传染性单核细胞增多症 (1)

传染性单核细胞增多症InfectiousMononucleosis刘志英2017-08-08由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。病例分析患儿，女，6岁，发热伴咽痛6天，颈部淋巴结肿大1天入院；患儿6天前无明显诱因出现发热，热峰达39.8。C，无寒战抽搐，伴咽痛，无拒食流线，无眼红流泪，曾自服抗炎退热药，疗效欠佳，1天前出现颈部淋巴结肿大，无红肿及明显疼痛，无咳嗽气喘，无呕吐腹痛，无血便。体查：神志清，精神一般，全身皮肤未及皮疹，颈部扪及肿大淋巴结，约2*3cm，质韧，活动可，无明显压痛。双扁桃体Ⅱ°肿大充血明显，有白色膜状分泌物，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，肝脏右肋下4cm可触及，质韧，脾左肋下3cm可及，神经系统检查未及阳性体征。本病例初步诊断哪些疾病？需要做哪些理化检查？病例分析理化检查结果：1.血常规：WBC：18.7*109/L，LY：76%，异型淋巴占15%，PLT：75*1012/L。2.嗜异性凝集试验1：160阳性。3.EBV特异性抗体阳性。4.肝功能：ALT：99IU；AST：123IU。5.腹部B超示：脾肿大。诊断是什么，拟订治疗方案。传染性单核细胞增多症概述病原学流行病学发病机制临床表现实验室检查诊断预后治疗预防4概述由EB病毒原发感染所致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童及青少年发热、咽峡炎和肝脾淋巴结肿大（三联症）外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高自限性多数预后良好【病原学】——EB病毒1964年Epstein和Barr等首先从非洲儿童恶性伯基特淋巴瘤组织体外培养的淋巴瘤细胞系中发现的一种新的人类疱疹病毒，1968年确定为本病的病原体。噬淋巴细胞的DNA病毒主要侵犯B淋巴细胞。【病原学】——EB病毒（一）形态完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成。电镜下呈球形，直径150～180nm，病毒核酸为170kb的双链DNA。【病原学】——EB病毒（二）培养EBV对生长要求极为特殊。仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖。因此病毒分离困难。9【病原学】EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：①衣壳抗原（Viralcapsidantigen,VCA）：可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgM抗体早期出现，在1～2个月后消失，是新近受EBV感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。【病原学】②早期抗原（earlyantigen,EA）是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分具有EBV活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病后3～4周达高峰，持续3～6个月。③核心抗原（nuclearantigen,EBNA）：EBNA-IgG于病后3～4周出现，持续终生，是既往感染的标志。1011【病原学】④淋巴细胞决定的膜抗原（Lymphocytedeterminantmembraneantigen,LYDMA）：带有LYDMA的B细胞是细胞毒性T(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。【病原学】⑤膜抗原（membraneantigen,MA）：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与EBNA-IgG相同。12抗体类型出现时间持续存在时间临床意义VCA-IgM早期出现持续1～2月新近感染VCA-IgG出现稍迟持续数年不能区别既往或新近感染EA-IgG发病后3～4周达高峰持续3～6月新近感染或EBV活跃增殖的标志EBNA-IgGLYDMA-IgGMA-IgG发病后3～4周出现持续终身既往感染的标志表1特异性抗体产生时间及临床意义【流行病学】（一）传染源传染源：病人和EBV携带者贮存宿主：人（二）传播途径主要经口密切接触而传播（口-口传播）飞沫传播并不重要偶可通过输血传播【流行病学】（三）易感人群多见于儿童和少年西方发达国家发病高峰：青少年我国儿童发病高峰：学龄前和学龄儿童【发病机制与病理解剖】唾液淋巴组织EB咽喉部单核吞噬细胞病毒淋巴结良性增生EBV与B细胞表面EBV受体结合B细胞膜表达病毒抗原B细胞多克隆非特异性免疫球蛋白（Pawl-Bunnell嗜异性抗体）T细胞强烈免疫应答（CD8+，CTL）组织损伤异形淋巴细胞淋巴结肿大肝脾肿大骨髓受累【临床表现】潜伏期儿童5～15天，成人通常为4～7周。发病期典型表现有：1.发热体温38.5～40.0℃不等，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战；热程大多1-2周，少数可达数月；热渐退或骤退，多伴有出汗。【临床表现】发病期典型表现有：2.淋巴结肿大浅表淋巴结普遍受累，以颈部淋巴结最为常见（80%-100%），腋下、腹股沟次之，纵隔、肠系膜淋巴结偶尔亦可累及；常在热退后数周消退。【临床表现】发病期典型表现有：3.咽峡炎咽痛及咽峡炎症状，咽部、扁桃体肿大（80%）、悬雍垂充血肿胀；少数扁桃体上有溃疡，被覆较厚的白色分泌物（50%），在24～36小时融合或消失，一般不侵及咽部黏膜；咽和鼻黏膜充血及水肿，严重的咽部水肿可引起吞咽困难及气道阻塞。【临床表现】发病期典型表现有：4.肝、脾肿大大约10%病例肝肿大多在肋下2cm以内；ALT升高者可达2/3，部分病人有黄疸；半数患者有轻度脾大，有疼痛及压痛；偶可发生脾破裂。【临床表现】发病期典型表现有：5.皮疹呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性；多见于躯干部；常在起病后1～2周内出现，3～7天消退，无色素沉着及脱屑。【临床表现】发病期典型表现有：6.其他患者可出现鼻塞、打鼾、眼睑浮肿，重症患者可并发神经症状；表现为吉兰-巴雷综合症、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等；急性期可并发心包炎、心肌炎、EB病毒相关性嗜血细胞综合症，偶有肾炎、血液系统、泌尿系统等少见表现。【并发症】咽峡部溶血性链球菌感染神经系统疾病（吉兰-巴雷综合症、脑膜脑炎、周围神经炎）脾破裂（轻微创伤即可诱发）心包炎、心肌炎（急性期）EB病毒相关性噬血细胞综合症血液系统：粒细胞缺乏、血小板减少、再障等n【实验室检查】（一）血象早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高，早期中性粒细胞一过性增多，以后淋巴细胞增高，达60%以上，异型淋巴细胞增多。异型淋巴细胞超过10%或其绝对数超过1.0×109/L，具有诊断价值。常见血小板计数减少。典型DowneyⅡ型（不规则型）和Ⅲ型（幼稚型）异型淋巴细胞典型Ⅰ型（泡沫型）、Ⅱ型（不规则型）和Ⅲ型（幼稚型）异型淋巴细胞2骨髓象：通常无特征性改变。淋巴细胞可以增加，可见一定量的不典型淋细胞，但不如血象明显。粒系、红系、巨核系无明显改变。【实验室检查】（二）血清学检查1.EB病毒抗体测定抗体类型出现时间持续存在时间临床意义VCA-IgM早期出现持续1～2月新近感染VCA-IgG出现稍迟持续数年不能区别既往或新近感染EA-IgG发病后3～4周达高峰持续3～6月新近感染或EBV活跃增殖的标志EBNA-IgGLYDMA-IgGMA-IgG发病后3～4周出现持续终身既往感染的标志【实验室检查】（二）血清学检查2.嗜异性凝集试验病人血清中IgM嗜异性抗体，能凝集绵羊或马的红细胞，在病程1周内出现，持续约2-5个月；检测效价高于1∶64有诊断意义，若逐周测定效价上升4倍以上则意义更大。5岁以下小儿多阴性。3.病毒核酸检测（EB-DNA）:血中含有高浓度EB-DNA，提示存在病毒血症。【诊断】临床表现特异血象EBV抗体EBV核酸检测嗜异性凝集试验也是诊断方法之一有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值【鉴别诊断】非EB病毒所致的单核细胞增多综合症急性淋巴细胞性白血病急性感染性淋巴细胞增多症病毒性肝炎链球菌感染引起的咽峡炎【鉴别诊断】巨细胞病毒感染其症状酷似传染性单核细胞增多症，应予鉴别。巨细胞病毒感染很少出现咽痛淋巴结肿大，血清嗜异性凝集试验阴性。通过血清特异性巨细胞病毒抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊。【鉴别诊断】溶血性链球菌感染引起的咽峡炎传单早期表现发热、咽峡炎、淋巴结肿大，与链球菌性咽峡炎相似，但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎，血象以中性粒细胞增多为主，咽拭子细菌培养阳性，青霉素治疗有效。【鉴别诊断】传染性淋巴细胞增多症发病年龄10周岁以下为主，轻度发热，有上呼吸道感染或胃肠道症状，一般不伴有肝脾肿大。外周血象白细胞总数升高，分类以成熟淋巴细胞为主，约占60%-90%，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜异性凝集反应阴性。【鉴别诊断】急性淋巴细胞白血病传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和，血液异常淋巴细胞呈多形性，红细胞及血小板多正常，骨髓象幼稚细胞比例不增高。【预后】本病预后大多良好。病程一般为1～2周，可有复发。先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化而死亡。【治疗】本病多为自限性，预后良好。主要为抗病毒治疗及对症治疗。更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等。抗菌药物仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时。重型患者应用短疗程肾上腺皮质激素可明显减轻症状。小儿重症患者可联合使用抗病毒制剂及丙种球蛋白。【治疗】一般对症治疗注意休息、高热给予物理和药物降温肝脾肿大明显者注意卧床休息，防止脾破裂。【治疗】抗病毒治疗首选更昔洛韦更昔洛韦：5mg/(kg.次）每12小时1次，7d后改为5mg/(kg.次）,每日1次，总疗程14d。【治疗】抗病毒治疗阿糖腺苷：治疗疱疹病毒有效。1岁:5mg/(kg.次）,qd;1岁:5-10mg/(kg.次），疗程1-2周。合并细菌或肺炎支原体感染给予相应抗生素治疗，禁用阿莫西林，因可引起严重皮疹。【治疗】肾上腺糖皮质激素应用重症患者发生咽喉严重病变，有神经系统并发症及心肌炎，血小板减少，溶血性贫血，肝功能、心肌酶明显增高者给予糖皮质激素。丙种球蛋白的应用静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善缩短病程，重症患者早期给药效果更好。其他治疗保肝及营养心肌治疗、升白细胞治疗等。【预防】本病尚无有效的预防措施。急性期应呼吸道隔离，其呼吸道分泌物宜用漂白粉、氯胺或煮沸消毒。目前研究者正在努力开发EBV疫苗。谢谢！