疼痛护理新进展

本次讨论的问题：（一）疼痛的概述（二）疼痛护理的进展（一）疼痛的概述1、什么是疼痛？2、国内外疼痛治疗和护理的现状？1、定义2、疼痛的传导什么是疼痛？北美护理诊断协会（NANDA）1978年对疼痛(pain)所下的定义是：“个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受”。什么是疼痛？什么是疼痛？疼痛又是多种疾病都可以出现的诸多症状之一,也是病人就诊的重要原因和最多的主诉,在第九届维也纳国际疼痛学术会上,有学者提出,疼痛不仅仅是一种症状,也是一种疾病,因此,临床常将以慢性疼痛为主要症状的疾病,习称为“痛症”或“疼痛性疾病”。疼痛的传导各种伤害性刺激作用于机体可引起受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质。这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引起疼痛1982年WHO在意大利成立了WHO疼痛治疗专家委员会--提出“2000年癌痛患者无痛”发达国家和发展中国家均没有达到“世界仍在疼痛”“WorldstillinPain”(05年)从全球角度来看，慢性痛发生率：成年人----------20%老年人-----------33.3%儿童---------20-30%许多病人认为他们的疼痛没有得到足够缓解。04年欧洲一项对慢性疼痛的调研显示：在30,701名反馈者中：18%---------中度重度疼痛62%--------------不能工作22%-----因疼痛患有抑郁症20%说他们的医生不认为疼痛是个问题只有22%去看疼痛专科医生平均疼痛持续时间是7.0年西方国家不能做到规范化疼痛处理的障碍在于：医学院的学生、护士、研究生等教育不够。政府健康保健政策倾向在其他领域的问题。每个国家资源分配不均。针对健康保健的道德和文化的差异。现代医学已能控制疼痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗。04年WHO和IASP发起“全球镇痛日”(10月11日)呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一种疾病来进行治疗。疼痛治疗需要团队来完成，其中包括临床医护人员、政府官员、病人及家属、媒体等。希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规范化处理疼痛等，进行长期的努力。近20年,随着社会的进步,医学的发展,国内虽然已经出现了专门研究治疗疼痛的机构,但是,数量仍是“寥若晨星”，而质量上处于“雏儿学步”阶段，在全国迄今为止，还没有一所完善的专门研究慢性疼痛的医院．疼痛是一种疾病疼痛永远是恶性的，需要治疗疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神、心理改变慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物心理治疗物理治疗神经阻滞神经毁损等治疗疼痛的目的：是最大程度的止痛和提高生活质量。规范的疼痛治疗对躯体感觉功能并没有影响。全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，急性疼痛应选作用时间短、可控性强的药物。速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛。规范化疼痛处理：消除疼痛控制躯体症状（药物不良反应）将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量疼痛临床微创治疗新进展1、经皮激光间盘减压术【2004年】2、等离子随核成形术【2005年】3、间盘内电热疗术4、间盘旋切减压术【2006年】5、神经介入微创镇痛术利用高能量局部生物效应燃烧汽化凝固变性切除突出的椎间盘髓核1、经皮激光间盘减压术PLDDPLDD操作技术设备及器具等离子体手术系统2、等离子消融术消融热凝进针时消融退针时热凝气体从穿刺针溢出3、椎间盘内电热疗法原理4、经皮腰椎间盘旋切减压术三叉神经痛的射频毁损治疗5、神经介入微创镇痛术脊髓损伤性疼痛的射频治疗三叉神经痛的射频毁损治疗脊髓损伤性疼痛的射频治疗蜂针疗法治疗各种关节痛症蜂针疗法--是利用工蜂末端蜂刺中释放出蜂毒液的药理作用，或配合刺针的综合作用起到调整机体，防治疾病的一种治疗方法。蜂针治疗的作用蜂针治疗兼有针、药、灸三种作用1.蜂的尾刺似针，能刺激人体的经络以疏通经络，调和气血。2.蜂针中有蜂毒液输入人体，发挥了蜂毒液的一系列药理功效，可抗菌消炎，消肿止痛。3.蜂针刺后，局部充血红肿，皮温升高，有温灸作用，可达一温经通络、扶正驱邪作用。风湿性关节炎表现是以游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节；局部呈红、肿、热、痛。类风湿关节炎患者蜂针治疗的作用临床已探明，蜂针疗法对于类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、神经痛等痹痛疾病，及某些骨关节疾病，有止痛、消肿等作用，有一般药物无法比拟的疗效，逐渐为医家所重视，应用于临床，并日益显示其对许多疾病的强大威力。（二）疼痛护理的进展讨论的问题：1疼痛评估的原则2疼痛强度的测量及评价方法3影响疼痛正确评估的因素4疗效评价5止痛措施6疼痛的护理进展1疼痛评估的原则1.1相信患者的主诉由于疼痛是患者的主观感觉,受社会-心理因素影响,缺少客观体征,因此要相信患者的主诉,给予足够关注。1疼痛评估的原则1.2收集全面、详细的疼痛史包括疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病程、持续性和间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史、疼痛对患者和家属的影响等。例如：胃痛、关节痛。疼痛与时间有何关系，疼痛的时间特点是什么，疼痛每天、每周、每月每个季节什么变化？疼痛在时间方面有规律吗？1疼痛评估的原则1.3注意患者的心理状态及分析有关心理、社会因素因绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍,应及时发现并做出相应评估。1疼痛评估的原则1.4详细的体格检查和神经系统检查疼痛评价是不可间断的工作,需随时注意新疼痛的出现,因疼痛的变化为疾病发展的信号,所以要对持续性疼痛重新不断的评价,以确定新的病因。2疼痛强度的测量及评价方法2．1线性视觉模拟标尺评分法(visualanaloguescale，VAS)线性视觉模拟尺为一条10cm长的水平线或垂直线标尺，在标尺的两端，标有从0～10的数字，数字越大，表示疼痛程度越强。使用时先向患者解释0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，2疼痛强度的测量及评价方法2．2口述分级评分法(VRS)2．2．1四点口述分级评分法(VRS—4)①无痛；②轻微疼痛；③中等度疼痛：④剧烈疼痛2疼痛强度的测量及评价方法2．2口述分级评分法(VRS)2．2．2五点口述分级评分法(VRS—5)：①轻微疼痛(1分)；②中度疼痛(2分)；③重度疼痛(3分)；④剧烈疼痛(4分)；⑤无法忍受的疼痛(5分)2疼痛强度的测量及评价方法2．2口述分级评分法(VRS)2．2．3六点行为评分法①无疼痛(1分)；②有疼痛，常被忽视(2分)；③有疼痛，无法忽视。不干扰日常生活(3分)④有疼痛，无法忽视，干扰注意力(4分)；⑤有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响,但能完成基本生理需求，如进食和排便等(5分)；⑥存在剧烈疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响，需休息和卧床休息(6分)2疼痛强度的测量及评价方法2．3数字疼痛分级法（NRS)一种数字直观的表达方法，优点：较VAS方法更为直观。缺点：是分度不精确，有时患者难以对自己的疼痛定位。用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛数字分级法(NRS)2疼痛强度的测量及评价方法2．4“长海痛尺”评估法长海痛尺”将NRS和VRS—5有机结合的一种疼痛评估方法，在VRS—5的基础上，对疼痛标尽做出具体解释。使患者更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估误差。2疼痛强度的测量及评价方法2．5Wong—Banker面部表情量表法6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度2疼痛强度的测量及评价方法有人开发了疼痛相关行为观察评估技术(0PBRT)，内容包括表情，哭闹、体位、血压、心率和呼吸等指标，以供不能表达的患者特殊需要2疼痛强度的测量及评价方法2．6体表面积评分法(BARS)将人体表面分成45个区，每个区内标有该区的号码。患者只用笔涂盖了一个区，为1个疼痛记分，不涂盖任何区为0分。在相应的疼痛区内，可用绿、红、蓝、黑涂盖，分别表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，也可以在疼痛区内写满小的“—”“○”“□”和“△”分别表示无痛、轻、中、重度疼痛。2疼痛强度的测量及评价方法2.7日本疼痛评估法12项内容：⑴疼痛部位；⑵疼痛原因；⑶疼痛强度；⑷疼痛持续时间；⑸疼痛表现；⑹在什么情况下疼痛增强；⑺疼痛时的行动和表情；⑻现用的镇痛方法及有效性；⑼因疼痛而被限制的行动；⑽使疼痛感增强的因素；⑾夜间的睡眠状态；⑿患者期待达到的镇痛效果；此表能使护士准确、详细地了解患者的疼痛状态，使止痛工作易于施行。2疼痛强度的测量及评价方法2．8疼痛行为评估法三级评分:0无、1／2偶尔、1经常。患者的各项行为指标的总积分即为其疼痛行为得分。①反射性痛行为：如惊恐、呻吟、叹气。②自发反应：为了躲避或减轻疼痛而产生的主动行为，如跛行、抚摸疼痛部位，护卫身体某些部位或区域，或将身体固定于某种特殊姿势等。③功能限制和功能障碍：如静止不动、过多的躺卧等被动行为。④患者服药的态度和频率。⑤希望引起别人注意的举动。⑥睡眠习惯的改变。适用于言语表达能力差的成年人，需要与患者主观自我评价一同使用。2疼痛强度的测量及评价方法2．9疼痛问卷表(painquestionnaires)疼痛问卷表是基于多种原因而设计的对疼痛进行多向性评价的方法。例如：11个感觉痛(跳痛、针刺样痛、刀割样痛、刺骨样痛、痉挛痛、咬痛、烧灼痛、剧烈痛、触痛、痛苦的痛、撕裂样痛)和4个情感类别(疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨)疼痛的原因影响疼痛因素温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理因素年龄个人经历情绪性格治疗及护理因素社会文化背景个人心理特征注意力患者的支持系统3.疼痛的原因及影响因素3影响疼痛正确评估的因素3.1病人的年龄、性格、社会文化、心理反应一般来说:年龄:年长者较年幼者耐受疼痛,性格:性格外向者较性格内向者对疼痛的反应更强烈,主诉更多,社会文化:优美的环境或有兴趣的活动可提高痛阈;心理反应:疲倦、紧张、焦虑和恐惧则能降低痛阈,增加疼痛的感觉,个人的经历、宗教信仰、家庭等均会对疼痛的评估产生影响。3影响疼痛正确评估的因素3.2护士因素:1.低估疼痛:有研究表明,有54%的护士低估了疼痛的强度,而仅有13%的护士过高地评估了疼痛的强度。2.态度及个人偏见:护士只在病人主诉疼痛时才给备用止痛药,而病人也因为怕发生并发症而忍痛,大量研究和调查表明,成瘾的发生率只是1%,美国在1980年的一项调查表明,在12000例用过麻醉性镇痛药的住院病人中,仅有4例成瘾。而镇痛药引起呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、意识模糊、血液病等也是极少的。4疗效评价完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、轻度缓解(MR)、未缓解(NR)基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺,治疗后疗效的评价:“0～2”为优,“3～4”为良,“5～7”为可,“7”分为差。5止痛措施5.1周围作用止痛药:阿斯匹林、强痛定、平痛新等,用于一般疼痛及癌性疼痛第一阶梯止痛。5止痛措施5.2阿片类药物:可待因、丙氧酚、羟二氢可待因酮等,用于癌性疼痛第二阶梯止痛。吗啡、杜冷丁等,用于癌性疼痛第三阶梯止痛,也是当今手术后止痛的主要方法,此类止痛药必须掌握药物的半衰期和生物药效方面的知识,美国疼痛协会建议酚塞嗪可作为镇痛剂或镇痛增效剂使用,但要慎重,因其还有镇静和降压作用。5止痛措施5.3病人自控止痛法(PCA)用一个计数电子仪控制的注药泵,病人按动按钮就可启动系统,将备好的止痛剂经静脉套管注入体内,不需医务人员而达到镇痛目的。优点:容易止痛,全部药物进入血液循环发挥药物作用,药物释放是可预测的,不会因寒冷、血容量减少或休克而改变,可用于不同的临床病例,包括6岁以上的儿童,镇痛总量小,且用药个体化,血液浓度稳定,镇痛确切。5止