儿童入托、幼儿园健康体检表

儿童入托、幼儿园健康体检表姓名性别出生日期年月日既往疾病麻疹猩红热百日咳风疹菌痢肝炎水痘流行性腮腺炎其他疾病过敏史家人及邻居有无传染病发病日期体格检查身高cm评价体重kg评价眼左耳左扁桃体皮肤右右牙数目心脏肺龋齿肝脏脾脏外生殖器其他佝偻病（3岁以下）症状多汗烦躁不安体征前囟（cm）颅软方颅串珠肋外翻鸡胸手镯四肢畸形脊柱变形体格检查血常规化验单附后乙肝表面抗原胸部X光*其他*医生意见医生签名检查单位盖章体检日期年月日备注：*系针对有呼吸道传染病接触史可疑患者的儿童。