头晕眩晕的鉴别及手法复位重要

头晕及眩晕的鉴别诊断与BPPV手法复位治疗金山中心医院神经内科罗国君专家门诊：周四下午13641676089头晕dizziness眩晕vertigoDiagnose?椎基底动脉供血不足VBIorPCI颈椎病或颈性头(眩)晕梅尼埃病前庭周围性眩晕习惯性思维存在的问题“晕”的诸多相关概念欠清；对头晕及眩晕很少进行认真思索；头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清；检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA；治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液内容头晕/眩晕的表现及概念头晕/眩晕的病因分类头晕/眩晕的常见病因及少见病因头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点头晕/眩晕的诊断流程头晕/眩晕病例分析关于BPPV的手位复位治疗一.头晕及眩晕的概念及表现2009年----多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizziness)的描述：“..…Itiscrucialtoaskpatient…usingwordsotherthan‘dizzy’,asitmaycarrydifferentmeanings..….Mostcommonly,thewordisusedtodescribeavarietyofsubjectivesymptoms,includingvertigo,unsteadiness,light-headedness,generalizedweakness,presyncope,syncope,orfalling...”ChanY.Differentialdiagnosisofdizziness.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg.2009;17:200-203.一.头晕及眩晕的概念及表现“头晕”的相关概念头昏头晕[狭义,非眩晕]眩晕晕厥前状态晕厥不稳或失平衡感头晕[广义]广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.一.头晕/眩晕的概念及表现头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验头晕[狭]眩晕睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐•运动错觉•旋转感：翻江倒海•摇摆不稳，•波浪起伏•下落感•不敢睁眼•眼震•共济失调•可伴定位体征二.头晕/眩晕的分类非前庭系统性眩晕前庭系统眩晕周围性•良性发作性位置性眩晕•美尼埃病•前庭神经元炎•迷路炎、淋巴管漏中枢性•后循环缺血或VBI•脑梗塞/脑出血•脑肿瘤•脑炎或脱髓鞘病混合性•偏头痛眩晕(等位症)•药物影响或药物中毒•内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;内分泌疾病;•环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等•癫痫：复杂部分性发作•晕厥(前状态)•头外伤后综合征•视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等)•深感觉障碍：亚急性联合变性等•精神性:抑郁焦虑状态三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因头晕及眩晕的常见原因良性发作性位置性眩晕(BPPV)偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)精神源性头晕或眩晕:焦虑抑郁状态非前庭系统性眩晕(血压↑↓/药物影响/内科疾病)椎基底动脉系统TIA1%神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:4365353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt2006三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因头晕及眩晕的少见原因中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)前庭神经元炎梅尼埃病头晕病因概念与诊断的演变增加BPPV：第一位偏头痛:儿童，老人等位症，常见减少VBI：PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点benignparoxysmalpositionalvertigo，良性阵发性位置性眩晕(BPPV,耳石症)头位变化时发作眩晕:起卧床,抬头,转头或坐梯,保持一定位置症状消失，直立时症状不明显每次发作时间特点:以秒来计,多在10s以内发作时是眩晕，不发作时为头晕或昏沉感；Dix-Hallpike,Roll-test体位诱发试验可呈阳性四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点BPPV眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性少伴恶心呕吐无听力下降、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常.Dix-Hallpike检查主要用于检查后半规管和前半规管变位试验平卧面朝上，左转70-80°，回到平卧面朝上，右转70-80°，每个体位在眼震消失后持续１分钟。滚转试验（rolltest）主要用于检查水平半规管变位试验诊断典型的BPPV:典型的病史+变位试验阳性治疗：Epley或Gufoni复位手法C.D:头向对侧转90度，然后保持头与身体的相对关系不变，身体向对侧转90度（3-5秒内完成上述动作，维持1-2分钟）Epley法A:病人取坐位头向患侧转45度B:保持头与身体的相对关系，向后躺倒并垂头与水平面呈30度，维持1-2分钟四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点前庭性偏头痛(vertigomigrainous，VM)女:男=4-5:1,任何年龄均可发生,年龄20-50岁更多,老年易误诊为VBI.有或无先兆，视觉症状，发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐(吐后症状↓)，畏声,畏光,喜静,烦燥。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊.四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点前庭性偏头痛(vertigomigrainous，VM)发作时间：持续1小时内(5分钟--72小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变头晕/眩晕----偏头痛-----头晕/眩晕前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。位置试验阴性四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点精神性眩晕或头晕(psychogenicdizziness)“眩晕”或头晕时间长,呈持续性无变化，伴随症候多[躯体化症状],受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因：颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点后循环缺血(PCI)：椎基底动脉TIA或脑梗死患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。以“孤立的眩晕”起病的PCI不超过1%四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点前庭神经(元)炎前驱症候--发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在1-2周减弱，3-4周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫可以合并BPPV四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点梅尼埃病(Ménière)病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。表现：“四大表现”反复发作眩晕，每次数小时；听力减退(随发作次数而明显)耳鸣,耳内胀满感温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降可以合并BPPV血流速度快=PCI？TCD颈性眩晕或头晕有证据吗?X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设,目前已抛弃此说法骨质增生=颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：32例老年的VBI与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouseAge&Ageing,1986;15,57-59颈椎病不是PCI的病因转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)；108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%)结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状颈椎病不是VBI的病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847VN前庭神经元炎VB-TIA后循环TIADLB路易体痴呆五.六.头晕/眩晕病例分析:病例1患者女性52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁”而就诊。3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞。经过询问有偏头痛史，20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不再发作了。该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。dix-hallpike，roll试验阴性。诊断前庭性偏头痛.六.头晕/眩晕病例分析:病例2女性，72岁。主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。Dix-hallpike试验左侧阳性（眩晕及扭转向下+垂直向上的眼震，右侧阴性，roll试验阴性。平滑跟踪，扫视均正常查头颅MRI、心电图未见异常。治疗：Epley复位治疗BPPV，左侧后半规管六.头晕/眩晕病例分析:病例3男性，61岁。“发作性眩晕伴恶心1月”。患者早上晨起时，在床上向右翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状，每次眩晕持续5分钟左右。低头事也容易出现眩晕。治疗经过：脑CT，头及颈椎MRI，输液10天，针灸，牵引等，三家医院，五个门诊。查体：神经系统未见异常。Dix-hallpike试验左侧阳性（眩晕及垂直向上的眼震，右侧阴性，双侧roll试验阳性，水平向地，左强右弱。平滑跟踪，扫视均正常查头颅MRI、心电图未见异常。治疗：Gufoni复位治疗BPPV，左侧水平半规管头晕病例4.女性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹.多发性硬化特点1.20-40岁,女性2.6-8%眩晕首发3.自发性,位置性,核间性眼震头晕病例5.女性,24岁.眩晕,呕吐2天.查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指.Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常.7.头晕/眩晕病例分析:病例6患者72岁男性主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，Dix-hallpike，roll试验阴性。余无神经系统阳性体征。为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查CT检查结果正常。如何诊断？诊断PCI,次日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？应该进行MRI检查,除外脑干梗塞这例患者及时进行了检查避免了误诊以往，少数类似症状的患者早期不能明