外科学总论之微创外科

微创外科minimallyinvasivesurgery褚立明河北联合大学附属医院微创外科与外科微创理念外科微创化减少组织损伤精细分离电止血设备合适的切除范围缩短手术时间尽可能减少手术创伤应激－－SIRS微创外科是以最小的创伤达到最大的手术目的微创外科的范畴腔镜外科内镜外科介入外科微创外科与其说是一门学科，不如所是一种正逐步变为现实的理念或技术微创外科的理念（microinvasiveness）微创外科是21世纪外科发展的两大方向之一应具有最佳的内环境稳定状态最小的手术切口最轻的全身炎症反应最少的疤痕愈合足够的治疗出血少术后疼痛轻胃肠功能恢复快肺功能影响小并发症少近期生活质量好住院日短新生事物的发展尽管是曲折的，但也是无法阻挡的微创外科开展的基本原则足够、有效的治疗是首要原则严格的适应症把握及风险处理预案充分的知情同意技能培训及技术准入制度严谨而大胆的创新微创外科已深入外科的各个领域腔镜外科胸外科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科的绝大多数手术内镜外科腔道疾病的早期诊断内镜下治疗（止血、支架放置、病灶切除、取石术、穿孔封堵等等）介入外科心脑血管及大血管的扩张、支架放置、止血术、恶性肿瘤的介入化疗等CT、超声引导治疗脓肿引流、穿刺活检、微波治疗及射频消融等腔镜外科技术History：1805年，Bozzini烛光照亮检查患者的尿道及阴道。1897年，Nitze等生产了第一个带照明设施的膀胱镜。1901年VonOtt用头灯照亮通过金属镜检查患者腹腔1902年Kelling将腹腔内充入过滤的空气，用膀胱镜对狗的腹腔进行了检查。Greatinventions1938年Veress发明了带弹簧安全装置的气腹针1952年Hopkins发明了纤维光导技术和柱状透镜，德国妇科医生Semm领导的Kiel学院，自己设计的自动气腹机、冷光源、内镜热凝设备等开展了大量的妇科手术。现代腹腔镜外科开始于1987年Mouret在腹腔镜妇科手术时切除了患者的胆囊腹腔镜胆囊切除术阑尾切除术腹股沟疝手术脾脏切除术良性胃肠手术腹腔镜直肠癌结肠癌胃癌腹腔镜肝脏手术器官移植受体手术87年至90年代初90年代中90年代后21世纪初近年来腹腔镜技术的主要优缺点优点缺点术后疼痛轻设施昂贵肠功能恢复快对外科技巧要求更高，外科医生训练时间更长切口并发症如感染、裂开减少穿刺相关并发症腹腔粘连减少，女性术后不孕减少热灼伤手术对免疫力的抑制作用减轻气腹可能引起患者术后腹痛和肩痛切口小，较传统手术美观气腹对心肺的影响由于视频放大效应，对盆腔及膈下手术显露更佳对切除标本的完整取出受一定限制最大程度减少医生与患者间交叉感染的机会已普遍认可的手术将可被普遍认可的手术探索中的手术胆囊切除术结直肠癌切除术Child手术食道反流手术胃部分切除及大部切除术标准肝段切除术肥胖症手术胰腺尾部切除术进展期胃癌的腹腔镜手术肾上腺切除术直肠脱垂的手术资料腹腔镜诊断急腹症的探查与手术良性结直肠疾病胃空肠吻合术脾脏切除术腹腔镜左肝外叶切除术较早期胃癌的腹腔镜手术腹腔镜肾切除术已开展的腹腔镜手术腹腔镜普外领域手术的优劣评价优于开腹手术优势待探讨术式可能差于开腹的术式全结肠切除直肠癌手术结肠癌手术贲门癌手术门奇断流术血液病脾切除术左肝外叶切除术胃间质瘤楔形切除腹水原因探查胃癌手术小肠部分切除急腹症及腹部创伤探查右肝肿瘤切除术巨脾切除术疝手术晚期胃肠肿瘤的切除肠梗阻的手术阑尾切除术胰十二指肠切除个人观点，仅供参考腹腔镜（laparoscope)手术器械及设备主机配置摄像主机冷光源系统监视器2-3个气腹机冲洗吸引器对腔镜手术影响最大的主机要素图像清晰度1280线镜头耐烟雾（Oly、Storz）色彩还原真实度镜头耐用性能腹腔镜（laparoscopictelescope）可弯曲式腹腔镜Hopkins柱状透镜微型摄像头及数模转换器CCD3－CCDC-Mos显示器液晶及CRT800线以上高清显示器，最多者达1920×1080隔行、逐行冷光源避免热损伤腹内脏器氙气灯及卤素灯录像机及存储系统专用或家用均可视频储存、教学及self-developingCO2气腹系统建立气腹的主要目的是为了保证足够的空间CO2气体的优势：经济吸收快不易形成气体栓塞其他气体：氦气，氖气等CO2气腹的负面效应：CO2吸收导致高碳酸血症及酸中度腹膜间皮细胞损伤高腹压抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹压减少心脏前负荷，增大后负荷CO2气腹机压力：腹腔10-15mmHg，颈部5-8mmHg流量：20-40L/分各种分离止血设备的应用范围超声刀胃肠手术必备出血点未回缩能准确夹持时电刀小的渗血弯钳配合电凝有良好止血效果，但热损伤作用大双极电凝止血作用强大Ligasure止血作用优对于肥厚网膜及系膜游离特优适合于粗旷型手术腹腔镜分离止血设备设备名称优点缺点可选用品牌超声刀分离★★★★☆止血★★★☆耗材昂贵强生、Olympus泰科、西塞尔电工作站一机多能无一能精ERBeLigasure分离★★止血★★★★☆精细分离差慢泰科双极电凝止血★★★★☆超声刀的后盾（早期）单极电凝钩、剪分离★★★★止血★★副损伤大威利、MGB、ERBePK刀等双极电凝的变种超声刀的使用技巧5mm10mm正确的用力方向慢快保护性超声刀止血效果的取决因素是否完整夹持血管切割及握持力组织张力工作面尤其是尖端接触血管钝性分离力量使用过早或过大手术器械建立气腹及戳孔布置封闭法（气腹针）开放法半开放直接穿刺法非脐部位时腹水时考虑有粘连时滴水法戳孔选择8cm30°腹腔镜基本技术及培训止血分离切开缝合结扎标本取出业精于勤而荒于嬉!!!术无止境!!!腹腔镜技术的主要优缺点优点缺点术后疼痛轻设施昂贵肠功能恢复快对外科技巧要求更高，外科医生训练时间更长切口并发症如感染、裂开减少穿刺相关并发症腹腔粘连减少，女性术后不孕减少热灼伤手术对免疫力的抑制作用减轻气腹可能引起患者术后腹痛和肩痛较传统手术美观气腹对心肺的影响由于视频放大效应，对盆腔及膈下手术显露更佳对切除标本的完整取出受一定限制最大程度减少医生与患者间交叉感染的机会腹腔镜手术的绝对禁忌症患者因心肺合并症、凝血功能障碍等并发疾病而不能承受全身麻醉或开腹手术。腹腔内大出血需要快速手术抢救的情况：腹部损伤、主动脉瘤破裂出血、术后腹腔大出血肠梗阻肠道明显扩张。腹腔镜手术的相对禁忌症无腹腔镜手术相关经验的外科医生缺乏相关设备或设施严重的心肺疾病不能承受气腹凝血机制障碍重度肥胖腹腔内广泛粘连或肠梗阻肠道扩张影响暴露。腹腔镜手术的特殊并发症与CO2气腹相关的并发症：气体栓塞皮下气肿高碳酸血症及酸中毒穿刺过程引起的损伤腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术在1991年在我国开展目前已成为治疗胆囊结石的金标准术式，约90%以上的胆囊切除术在腹腔镜下完成适应症与开腹手术相近。发生胆管损伤的并发症初期高于开腹手术对于术前明确有胆管结石者,则术前或术中行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取石联合LC，或LC联合胆道镜取石。腹腔镜探查术适应范围腹水原因探查急腹症的探查肿瘤分期探查腹部外伤探查不明原因腹痛探查腹腔镜肥胖症治疗肥胖被列为能严重危害人类健康并可致死但又能预防的一种慢性疾病。外科治疗肥胖症(bariatricsurgery)的主要方法包括胃减容术和胃短路术。中国修订的肥胖症手术适应证为单纯重度肥胖症而无其他内分泌原因体重连续5年以上稳定增加,BMI≥30年龄16岁经内科治疗1年以上疗效不佳。胃减容术（adjustablegastricband）胃旁路术gastricbypass袖状胃切除术sleevegastrectomy胃食管返流性疾病在欧美国家，是治疗重度GERD的金标准。由于我国食管胃返流与食管癌的明确关系尚不能肯定等问题，目前该病仍主要通过药物治疗图谱Toupet270-degreeposteriorNissenfundalplicationposterior腹腔镜技术治疗胃肠肿瘤的现状结直肠肿瘤国外及国内发达地区广泛开展有逐步取代开腹手术优势的趋势临床研究也已证实其与开腹手术有相同的长期疗效微创优势明显胃肿瘤对早期胃癌及胃间质瘤的治疗在东亚及部分西欧国家得到广泛认可，但并无大宗病例随机对照研究证实其疗效。在进展期胃癌中的应用仍存在较大争议远期疗效项目/作者例数随访时间包括疾病出处COST86353结肠NEngJMed2004CLASICC79436结肠及直肠JClinOnco2007Leung40351乙状结肠与直肠Lancet2004Braga39136结肠或直肠DisColonRectum2005Liang26940左半结肠AnnSurg2007Lacy21943结肠Lancet2002周总光1711-16直肠SurgEndosc2004Milsom8019结肠直肠JAmCollSurg1998远期疗效总体结肠癌直肠癌腹腔镜开腹腹腔镜开腹腹腔镜开腹局部复发率5.2％5.3％5.2%5.6%7.2%7.7%远处转移13.2%12.6％11.3％13.6%13.5％9.1％肿瘤相关死亡13.4％14.4%14.6%16.4%9%10%总体死亡率23.7%25.5%20.4%23.6%资料不足以分析注：直肠癌病例数少（578例），不足以得出肯定性结论远期疗效COSTtrial（4.4年）开腹428腹腔镜435手术时间15095中转率21%术后死亡4（1%）2（1%)并发症8081复发8476死亡9591远期疗效切口疝肠粘连、肠梗阻腹腔镜结直肠癌手术应遵循的原则：肿瘤及周围组织的整块切除；非接触技术；足够的切缘；彻底的淋巴结清扫盆筋膜脏层外切除（TME），保证环周切缘阴性尽可能保留肛门保护自主神经，尽可能保留泌尿及性功能腹腔镜治疗食管胃交界癌(贲门癌)贲门癌各径路手术优缺点优点缺点经腹手术创伤小，对心肺影响小腹腔淋巴结清扫好食管切缘受限常难以清扫下纵隔淋巴结经胸手术创伤较胸腹联合切口小食管切除不受限腹腔淋巴结难以彻底清扫经胸腹联合切口胸腹两切口:暴露好,切除率高胃食管切除及淋巴清扫均不受限创伤大,并发症多对心肺功能有一定的影响经裂孔远端食管胃切除术不开胸，可行下纵隔淋巴结清扫操作困难，常需劈开胸骨，国内开展少腔镜外科的未来远期：由巨创→微创→无创→外科的消亡？近期：机器人辅助的微创手术更精确、更灵活、远程高成本、耗时、操作相对复杂、非直接反馈经自然腔道内镜手术（naturalorificetranluminalendoscopicsurgery,NOTES)更微创、无疤痕目前难以完成复杂手术→器械改进单孔腹腔镜手术技术要求更高，但目前更可行机器人辅助的微创手术Naturalorificetranstranluminalendoscopicsurgery,NOTES内镜外科技术图片录像资料主要由消化内科吴俊超教授提供内镜的发展史1：早期硬式内镜（1805-1932）2：半可曲式胃镜（1932-1957）3：纤维内镜（1957-1983）4：电子内镜（1983年以后）内镜的配置消化内镜在诊断中的应用内镜下外科治疗的基本技术注射术钳夹术切除术导线置入术扩张术支架放置术引流术碎石术氩气刀凝切术十二指肠乳头切开术超声内镜穿刺术上消化道出血病因（80%的病人可找到出血的病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因曲张静脉的止血技术硬化止血术组织黏合栓塞止血术结扎止血术治疗目的在急性期控制出血间歇期预防再发出血