抗菌药物管理——杨帆

抗菌药物管理：科学、务实、持久杨帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所提纲背景、宗旨和策略；技术指标；管理；感染科医生的作用；成绩与挑战；背景我国的抗菌药物滥用极其严重：短期看过度用药确实更“安全”；不当利益；是个人和眼前利益战胜了社会和长远利益医疗开支、不良反应、耐药等问题由社会、患者买单；我国多种临床分离菌耐药率世界领先;；避免抗菌药滥用、遏制细菌耐药刻不容缓！应抗菌药管理和医院感染防控双管齐下！抗菌药物滥用与细菌耐药恶性循环耐药菌出现与广泛传播抗菌药物过度使用打破恶性循环耐药菌出现与广泛传播抗菌药物过度使用改进院感防控措施××卫生部强势推行卫生部《全国抗菌药物临床应用专项整治》电视电话会议（2011年４月２５日）；2012年5月发布《抗菌药物管理办法》（部长令）；连续数年发布专项整治文件；2015年7月发布《抗菌药物临床应用指导原则2015版》；空前重视、规定严苛，数字化目标；宗旨与策略宗旨：减少滥用，阻遏耐药；安全、有效、经济地治疗患者；策略：借整治活动东风；在观念上拨乱反正！科学、务实、稳步，力争持久、长效；避免一阵风、一刀切、矫枉过正、以邻为壑或弄虚作假；科学与政策依据科学依据：《抗菌药物临床应用指导原则2015版》是最高科学依据，但偏重原则而非具体临床诊治指南；各类感染的国、内外诊治指南是重要参考，但要注意地区流行病学差异和指南质量问题；政策依据：《抗菌药物临床应用管理办法》具最高行政权威（规章）；历年抗菌药物临床应用规范文件；与《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等冲突的指南、临床路径均应修正；提纲背景、宗旨和策略；技术指标：抗菌药物遴选；分级管理；预防用药；抗菌药物使用量；管理；感染科医生的作用；成绩与挑战；卫生部严格限制抗菌药物品种目的：优化结构、确保临床需要；有几项规定过严：品种三级医院限50种，二级医院35种更少；碳青霉烯类不超过3个品规；抗真菌药物不超过5个品种；可能波及常用、主流药物，会影响临床需要；儿科剂型？必须遵守，但应在游戏规则下减少其弊端(允许向卫生局申请增加品种)；不要忘记宗旨，舍本逐末；抗菌药物的选择药物被医生选择取决于以下因素合力：SFDA批准药物上市（适应证）；发改委、物价局定价；卫生部、卫生局定基本药物目录；医保局定医保目录；各地药品招标；药厂推销活动；医院采购（药事委员会）；医生的医疗和价值取舍；医院和医生是最后一道防线；选用原则与策略应该以临床需要为中心；先将抗菌药物按品种分类，选择安全、优效、经济的品种（抗菌活性、药动学、不良反应、日费用）；取舍分级：必须保留，最好保留，可以保留，剔除；药事委员会讨论（药学、感染、呼吸、血液、ICU等专科主导)；考虑医院学科设置；卫生经济学（不合理定价进一步助长了滥用）；不合理定价助长滥用：一代头孢药物价格（元）备注头孢唑林1.2/0.5g代表药物头孢噻吩48.0/0.5g肾毒性大，弃用多年又复用头孢硫脒43.9/0.5g优点不明显头孢噻吩、头孢硫脒目前被大量用于外科预防用药；类别、品种合理抗菌药物类别多元化：不同结构、作用机制分担抗菌药物选择压力，延缓耐药；尽量保证每类药物有其代表品种；勿忘无人推销的类别：青霉素、苄星青霉素、SMZco、呋喃妥因、氟胞嘧啶（现在规定不计入品种数）；同类药物品种数适度：同类品种对于延缓耐药并无意义；不同品种可能各有其特点；一定原则下（安全、疗效、价格相仿）迁就医生处方习惯；过多可导致管理成本增高、不正当促销而滥用；确保主流品种和一品双规同类药物的比较与取舍，确保主流品种（常用、优效、安全、循证医学证据多、主流指南推荐）；确保一品双规：品牌(质量）与仿制品（价格）满足不同需求；兼顾国际（研发、学术）、国内制药公司（国企生存、推动价格竞争）利益；选择2个仿制品品规有违“一品双规”初衷；儿科剂型应该单独计算品规；品种管理的误区认为品种越少越好（品种多≠使用多、滥用）；李鬼赶走李逵；一些重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选处方集：如青霉素G，苄星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西环素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶;新药进入困难：替加环素，达托霉素，…慎重选择抗菌药物一家医院的抗菌药物处方集反映该院的学术、管理乃至医德水平；一个医生的抗菌药物处方习惯反映其学术、医德水平；医院抗菌药物处方集的优化是合理应用的重要基础；抗菌药物分级管理制度分为：非限制类、限制类、特殊使用类；这项制度早已实施，这次是强化；目的：减少抗菌药物滥用！全国无统一分级目录，各省市制定；应注意：公布并保证医师知晓分级管理目录；特殊使用类授权：职称、专科；可设定医嘱系统限制；化为行政管制不合适：低效、形式化；预防用药Ⅰ类切口手术预防用药≤30%：该指标未考虑医院科室构成；检查时会规定抽样手术种类;应着重适应证是否合理；介入、甲状腺、乳腺的手术不预防用药；品种：头孢唑林、头孢呋辛为主；外科手术预防用时间术前30分钟至2小时：需要与麻醉科、手术室协调；力争择期手术全部做到；I类切口手术预防用药≤24小时：按指南心脏手术可48h；多数医院需要大幅改进；预防用药常见错误清洁手术预防用药率过高；用药开始时间；疗程过长（忘记停医嘱？）；品种错误：特殊使用类药物；无效药物；无循着医学证据的同类产品；偏爱价格昂贵品种；联合用药，换药；预防用药改进措施不要为自己违规找借口：我的病人重；我们的环境脏；我一直这样做的；规则意识需要强化，抗菌药物治疗、预防应用原则：有充分循证医学证据；被医学界广泛认可；预防感染的措施远不止抗菌药物预防应用；谁主张谁举证；预防用药医嘱系统单列，限制品种、疗程；可参考《指导原则》、权威指南；抗菌药物的量与强度抗菌药物使用量：限定日剂量（DDDs)；一种药品以主要适应症用于成年人的维持平均日剂量；WHO统一规定，如头孢曲松2g=1DDD；从而使不同抗菌药物的使用量具有可比性并可累加；抗菌药物使用强度：每百床日抗菌药物使用量（ddds)；如某科室出院80位患者，总住院天数796日，抗菌药物使用量458DDDS；其使用强度为458÷796×100=57.3ddds；抗菌药物使用率和使用强度门诊患者抗菌药物处方比例≤20%;住院患者抗菌药物使用率≤60%；抗菌药物使用强度力争≤40ddd：DDD（dailydefineddose，限定日剂量）；100床·日病人使用抗菌药物的DDD总和数；剂量大于WHO限定日剂量，联合用药；达标困难，但可以大幅降低；因医院、科室而异，不可一刀切；抗菌药物使用率和使用强度：对策力争目标治疗（确定病原学诊断，根据培养药敏结果显示给药）：提高疗效、减少不良反应；可大幅减少抗菌药物使用强度，减低成本；接受抗菌药物治疗性应用住院患者微生物标本送检率：减少经验治疗（根据流行病学推测可能病原体并选择药物）：建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；疗效差，不良反应多治疗，成本高；常常需要联合用药；纠正经验用药是临床水平高的错误观念！尤其要降低特殊使用类药物使用强度！！！抗菌药物使用率和使用强度：对策避免不必要联合，如使用有抗厌氧菌活性药物时仍联合甲硝唑或奥硝唑：碳青霉烯类；β内酰胺酶抑制剂复方；头霉素类（头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺）；氧头孢烯类（拉氧头孢，氟氧头孢）；及时停药；合理外科预防用药可以大幅降低DDD；提纲背景、宗旨和策略；技术指标；管理：管理体系培训和考核；信息化；监控、反馈与干预；成绩与挑战；落实抗菌药物管理责任制院长为第一责任人；院长与科主任签订责任状；根据监测调整责任目标；科室和员工综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标；行政支持与专业分工；管理体制成立抗菌药物管理工作小组；多部门合作，各尽所长：医务处药剂科：药师扬长避短，重宏观与制度、慎微观；感染、呼吸、ICU等专业医师；院感科信息科部分专科医院忽视药学管理、院感防控（包括临床微生物），相关专业人员水准差；抗菌药物合理应用培训、考核卫生部规定对医师进行培训、考核，为临床科室提供技术指导；内容：合理应用原则，药事管理规章，医院感染防控；平台多样化：院周会、学术讲座、医院网络、院感宣传周等；点面结合：面向全院内容；重点科室宣讲（感染、耐药高发科室）；明确抗菌药物管理的意义；互动与反馈：与相关科室一起发现问题，讨论改进措施；考核合格方可处方：网络考试最为方便、可行；开展各项监控抗菌药物临床应用监控：抗菌药物使用量；住院患者抗菌药物使用率和使用强度；Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率；门诊抗菌药物处方比例；及时、正确分析监控数据并及时干预（包括调整监控策略）；加强临床微生物标本检测和细菌耐药：每半年网络、手册和院周会报告形式向全院发布细菌耐药监测资料；到耐药严重科室做重点宣教；提出药物选择建议；进一步提高微生物标本送检率；信息化信息化可以大幅提高效率：监控、干预；医嘱权限、预防用药限制；网上培训、考核；统计信息公开；处罚、奖励公布；与信息科对接；反馈与干预没有反馈、干预，监测毫无价值；以权威指南为依据，让数据说话！干预内容与形式：医师处方点评；监控数据经内部网络、院周会公布和定向发布；对问题科室、个人提出整改要求；向医务处提出限制处方权、经济处罚等建议；违规药物停用；提纲背景、宗旨和策略；技术指标；管理；感染科医师的作用；成绩、挑战与改进；34综合医院感染病科现状多数医院感染科主要诊治肝炎、结核等患者，所以也被称为“肝炎科”仅少数三级教学医院感染科收治：非传染性细菌感染如肺炎、复杂尿感、脑膜炎真菌感染如肺部、尿路真菌感染、隐球菌脑膜炎肺外结核感染如骨结核、泌尿系结核、结脑发热待查35综合医院感染病科现状综合医院感染科人员数多少不一；许多医院感染科人员的专业单一，多从事肝炎的治疗，细菌性感染的诊治经验少；许多医院细菌性感染的会诊由呼吸科、ICU或临床药学人员完成；不能满足临床需要；细菌真菌感染诊治培训项目(培元计划）国家卫生计生委医政医管局委托医院管理研究所组织国内数家三级医院感染科（包括抗生素所）、临床微生物室参与前期工作;目的：通过理论和临床实践培训，培养一批具细菌真菌性感染诊治能力的中青年骨干，形成专业队伍，提高我国感染病诊治及抗菌药合理应用水平;3637综合医院感染专科医师应具备的能力收治细菌及真菌感染；承担细菌及真菌感染的院内外会诊：需要得到兄弟科室的信任，有人主动请会诊；能为临床解决一些问题；参与医院感染控制科的工作；参与抗菌药合理应用管理；先能力，再权力；Youcan,youup!提纲背景、宗旨和策略；技术指标；管理；感染科医师的作用；成绩、挑战与改进；成果抗菌药物合理应用得到空前重视；体系建立：医院抗菌药物监测；抗菌药物与耐药监测网；医院多学科管理团队；感染医师、药师培养和临床微生物室建设得到重视；各种培训项目（星火、烽火、监测网）；抗菌药物整治成效2006年以来全国抗菌药物使用情况（使用率）71.272.970.969.667.361.449.248.9010203040506070802006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年全年全年全年全年全年全年全年前3季度使用率（%）开始抗菌药物临床应用专项整治活动数据来源：全国抗菌药物临床应用监测网抗菌药物整治成效2006年以来全国抗菌药物使用情况（使用强度）数据来源：全国抗菌药物临床应用监测网86.072.176.074.880.177.666.959.847.00.0010.0020.00