外科补液与肠外营养支持

外科补液与肠外营养支持每日补液量生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。补液方案的制定⑴生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。⑷如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。实用的外科补液量•一、量•1。根据体重调整•2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg。•3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）•补液的基本原则•“一、二、三、四”•一个计划：一个24小时计划•二、质：1。糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡萄糖注射液规格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液规格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）2。盐，一般指氯化钠，4－5g（0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。0.9%氯化钠注射液规格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）3。钾，一般指氯化钾，3－4g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4。一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。•三、还要注意：1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。•4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。补液••(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划，包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)•②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。•③每日正常生理需要液体量，2000ml计算补什么?补液的具体内容?•根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等③补热量常用l0％葡萄糖盐水；④碱性液体常用5％碳酸氢钠或112％乳酸钠，用以纠正酸中毒。怎么补?具体补液方法：•①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴．相当于每小时250m1注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快．应用甘露醇脱水时速度要快．补液的监护指标•①中心静脉压(CVP)：正常为5～l0cm水柱CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加陕补液；CVp增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；•CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全．应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1•，若血压升高，CVP不变．为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全②颈静脉充盈程度：•平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多•③脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全•④尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当⑤其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等尽管疾病的类别千变万化，病人的自然状况亦各异，凡此种种都对补液时的具体操作方式途径提出了分门别类的规则，章程：就这一点上说补液似乎毫无规律可言，但补液时采取的基本理论及补液后要达到的治疗目的在任何时候，任何病人都是一致的，无差别的，烧伤的补液•国内多数单位的补液公式是：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）另加水分一般成人需要量为2000ml。小儿依年龄或体重计算。胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5∶1，严重深度烧伤可为0.75∶0.75输液的速度•开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入；伤后第二个24小时的一半，水份仍为2000ml。营养支持近30年一大医学进展•。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，减轻术后负氮平衡氮供给量为0.25～0.30g/kg/day热氮比为：100～150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）糖的供给手术应激神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖异生胰岛素抵抗高血糖糖代谢紊乱能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳剂术后脂肪代谢脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持效果明显提高!营养支持方法肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+EN不能或不宜进食5-7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者PN的适应症(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓(3)短肠综合征：小肠切除70%早期需TPN，TPN→EN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤多发创伤PN常用适应证(1)(6)慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应证(2)能量的供应要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为30～35kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day总能量供给PN中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5Ca、Mg、P多种维生素水溶性、脂溶性微量元素其它营养物质全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法又称“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案病例1的补液方案?总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：?其它液体：?生理需要量总液体量2000ml氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体:糖+其它额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水已丧失量有无失水轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量特殊的已丧失量有无低血钾：要按照补钾原则有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱也是先补1/2量病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案病例1的补液方案1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）2.已丧失量:中度等渗性失水45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）体温升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml→1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml总热卡：45kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kcal×60%=810kcal→200克其中5%GNS1500ml→75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：1350kcal×40%=540kcal→60克→10%脂肪乳500ml氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸→7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它:胰岛素（20～40单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+700~1000+500≈2300ml病例1的补液方案病例2男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天体重60kg昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200mlT38℃，P84bpm，Bp正常血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/L5%GNS1000ml10%GS1000ml25%GS300ml8.5%氨基酸250ml20%脂肪乳250ml10%KCl40ml力肽100mlInsulin46u0.5%Flagyl300ml5%GS500ml+抗菌素摘要医生当天的医嘱加入三升袋?总液体量ml?总热卡kcal谢谢大家！