肺胀中医诊疗方案

中医优势病种肺胀1/4肺胀（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗常规一、诊断标准（一）中医诊断标准本病种参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材--新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》诊断要点进行诊断。1.有慢性肺系疾病史多年，反复发作，时轻时重，迁延不愈；多见于老年人。2.临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。3.常因外感诱发，其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。（二）西医诊断标准1.主要临床表现1）反复发作的慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难；2）体征：有或无桶状胸，触觉语颤减弱，肺部叩诊过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干、湿啰音。2.辅助检查1）肺功能：吸入支气管舒张剂后FEV１／FVC70%；2）胸部X片/胸部CT：早期可无变化，或肺纹理增粗、紊乱，或肺气肿。3.临床评估症状包括：慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史：有无哮喘、变态反应性疾病，吸烟史以及职业、环境有害物质接触史，COPD家族史。4.诊断标准：具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断：慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有COPD危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV１／FVC70%，可以确认存在不可逆的气流受限。二、病因病机（一）病因：1.久病肺虚：发病基础；2.感受外邪：直接因素；3.劳倦过度、情志刺激等（二）病机：多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。三、辨证论治（一）中医治疗1.痰热蕴肺证：咳嗽，咯黄或白痰，粘稠难咯，喘息气促，动则尤甚，胸满闷，口渴，小便黄，大便干，舌质红或暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清肺化痰、止咳平喘方药：越婢加半夏汤合桑白皮汤加减炙麻黄10g生石膏20g法半夏15g甘草5g苦杏仁15g桑白皮15g栀子10g黄芩15g黄连10g浙贝母15g常用加减法：热象明显者可加瓜蒌皮、鱼腥草、蒲公英等；痰多者可加海浮石、竹茹等；咳嗽明显者中医优势病种肺胀2/4可加款冬花、枇杷叶、百部、紫菀等；咽痛者可加射干、马勃、蝉蜕、板蓝根等；气虚者加黄芪、党参等；血瘀者加丹参、川芎、郁金等；阴虚者加麦冬、北沙参、石斛、玉竹等。中成药：麻杏石甘合剂。气虚者静脉滴注益气针剂；血瘀者静脉滴注活血化瘀针剂。耳针：肺、脾、肾、内分泌、支气管。穴位贴（天灸）：大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中。2.痰浊阻肺证：咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，气短，喘息，动则尤甚，胸膺满闷，脘痞纳少，舌质紫暗或淡，苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿化痰、止咳平喘方药：苏子降气汤合三子养亲汤加减紫苏子15g陈皮10g茯苓15g法半夏15g莱菔子15g白芥子6g枳壳15g厚朴15g白术15g瓜蒌壳15g五味子5g前胡15g肉桂5g当归10g大枣10g甘草5g常用加减法：气虚者加黄芪、党参等；血瘀者加丹参、川芎、郁金、桃仁、红花；胸满不能平卧者加葶苈子、桑白皮等。中成药：气虚者静脉滴注益气针剂；血瘀者静脉滴注活血化瘀针剂。耳针：肺、脾、肾、内分泌、支气管。穴位贴（天灸）：大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中。中药浴足：浴足1号（黄芪30g淫羊藿20g茯苓20g当归20g细辛10g桂枝15g）3.痰蒙神窍证：咳嗽，喘促，或伴喉中痰鸣，动则尤甚，烦躁不安，表情淡漠，嗜睡，或昏睡、昏迷，大便干结或便秘，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉滑或数。治法：涤痰熄风开窍方药：涤痰汤加减法半夏15g陈皮10g茯苓15g枳实15g胆南星10g竹茹15g远志10g石菖蒲10g郁金15g苦杏仁15g党参15g甘草5g常用加减法：气虚者加黄芪、党参等；血瘀者加丹参、川芎、桃仁、红花等；热盛者加黄芩、黄连、天竺黄等；痰多者可加贝母、海浮石等；大便秘结者加大黄、芒硝、火麻仁等；咳嗽明显者可加款冬花、枇杷叶、百部、紫菀等。中成药：夹热者口服复方鲜竹沥口服液清热化痰止咳；便秘者给予增液承气汤（大黄20g枳实15g厚朴15g生地30g玄参10g麦冬20g芒硝20g）保留灌肠增液通腑泻肺；气虚者静脉滴注益气针剂；血瘀者静脉滴注活血化瘀针剂。耳针：肺、脾、肾、内分泌、支气管。穴位贴（天灸）：大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中。4.阳虚水泛证：咳喘不能平卧，心累气促，动则尤甚，咯痰清稀，下肢水肿，甚则一身悉肿，腹部胀满，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。治法：温阳化饮利水方药：真武汤合五苓散加减制附片10g先煎1小时茯苓30g白术15g白芍15g桂枝10g泽泻15g甘草5g猪苓20g大腹皮20g葶苈子10g大枣15g干姜10g常用加减法：气虚者加黄芪、党参等；血瘀者加川芎、桃仁、红花、益母草等；喘甚者加用桑白皮、厚朴、地龙等；咳嗽明显者可加款冬花、枇杷叶、百部、紫菀等。中成药：活血补肺胶囊益气活血；阳虚者静滴参附注射液益气温阳，血瘀者静滴活血化瘀针剂。中医优势病种肺胀3/4中药浴足：浴足1号（黄芪30g淫羊藿20g茯苓20g当归20g细辛10g桂枝15g）耳针：肺、脾、肾、内分泌、支气管、神门。穴位贴（天灸）：大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中。5.肺脾两虚证：咳嗽，咯痰，气紧，纳差，神疲，声低，舌质淡或紫暗，舌体胖大或舌边有齿痕，苔白，脉细或弱。治法：补肺健脾方药：参苓白术散加减党参15g炒白术15g茯苓15g法半夏15g陈皮10g黄芪20g白扁豆15g淮山药30g砂仁10g后下薏苡仁30g桔梗10g炙甘草10g莲子仁20g大枣10g常用加减法：气虚甚者加人参等；咳嗽显者可加款冬花、枇杷叶、百部、紫菀等；痰多者加莱菔子、紫苏子等。中药可制成药丸。中成药：可口服香砂六君颗粒。静脉滴注益气针剂。中药浴足：浴足1号（黄芪30g淫羊藿20g茯苓20g当归20g，细辛10g桂枝15g）耳针：肺、脾、肾、内分泌、支气管、神门。穴位贴（天灸）：大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中。6.肺肾两虚证：咳嗽，咯痰，动则喘息，气短，声低，或口干，腰膝酸软，舌淡或嫩红，苔白或少苔，脉细或弱。治法：补肺益肾方药：金水六君煎加减当归15g熟地黄15g陈皮10g法半夏15g茯苓15g莱菔子15g枸杞子10g巴戟天15g蛤蚧10g补骨脂15g五味子10g甘草10g常用加减法：气虚甚者加人参、黄芪等；动则气喘则加沉香、磁石等。中药可制成药丸。中成药：活血补肺胶囊。中药浴足：气虚者：浴足1号（黄芪30g淫羊藿20g茯苓20g当归20g细辛10g桂枝15g）阴虚者：浴足2号（黄芪30g生地黄20g五味子20g黄精20g麦冬20g当归15g）。耳针：肺、脾、肾、内分泌、支气管、神门。穴位贴（天灸）：大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中。（二）西医治疗1.制性氧疗；2.抗感染：一般根据本地区、本医院细菌流行病学情况选用抗生素，积极完善痰培养+药敏试验以指导抗生素选择；3.抗炎及支气管舒张剂：舒利迭吸入，口服或静脉滴注氨茶碱等；4.机械通气：根据患者病情选择无创或有创机械通气；5.积极纠正电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良，以及心衰、气胸、心律失常等并发症或合并症。（三）辨证施护1.避风寒、慎起居，调畅情志。痰蒙神窍患者应根据病情取高枕侧卧位，随时吸痰，保持呼吸道通畅。2.营养饮食，忌辛辣、油腻；脾气虚者，可进食山药、苡仁、白扁豆等健脾、利湿、化痰之品。3.耳穴贴压（耳穴埋豆）：遵医嘱可选择肺、脾、肾、内分泌、支气管等穴位。4.穴位贴敷：遵医嘱可选择肺俞、大椎、膏盲、天突、膻中等穴位。四、疗效评估中医优势病种肺胀4/4根据国家《中国新药临床研究指导原则》，拟订疗效评定标准：（1）临床控制：咳嗽、咯痰、气喘及肺部啰音消失或恢复到急性发作前水平，客观检查指标基本正常。（2）显效：咳嗽、咯痰、气喘及肺部啰音明显减轻，但未恢复到急性发作前水平，客观检查指标明显改善。（3）有效：咳嗽、咯痰、气喘及肺部啰音有所减轻，但程度不足显效，客观检查指标有改善。（4）无效：治疗结束时咳嗽、咯痰、气喘及肺部啰音无明显改善，或较治疗前加重，客观检查指标无改善或反而加重。五、中医治疗难点分析及解决措施1.难点：出现痰蒙神窍证时，口服中药依从性差。措施：给予中药管胃或灌肠。2.难点：穴位贴后皮肤过敏。措施：停穴位贴敷，湿润烧伤膏外涂；若起水疱，避免擦破感染，可用碘伏等消毒。