手术分类基础知识

第五节ICD-9-CM-3的基础知识一、ICD-9-CM-3的结构1、类目表2、索引二、术语、符号及缩略语一、术语类目：是指两位数编码亚目：是指三位数编码细目：是指四位数编码。（除少数没有细目条目者可编码至亚目外，其余的应编码至细目）术语例如：类目07其他内分泌腺手术亚目07.0肾上腺区的探查术细目07.00肾上腺区的探查术NOS当一个手术诊断是肾上腺区的探查术，又没有其他特指时，要编码到07.00，不能编码于07.0，更不能只编码于07。术语另编：又称也要编码，提示在该编码下常会出现那些伴随的其他手术或操作，这些同时伴随的手术和操作也要编码。即如果确实同时做了某一手术或操作，那么就应该再编一个手术操作码。例如：回肠代膀胱手术实际上是两个手术，即膀胱再造术57.87和回肠切除为了插补术（间置术）45.51。术语在ICD-9-CM3中使用“另编”这一指示词的目的：1、指示对某个同一时间内完成的操作的各个组成部分也要进行编码。2、对使用特殊附属操作或设备也要进行编码。术语省略编码：在索引中有时会遇到省略编码的指示。是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，不必编码。例如：关节切开术-作为手术入路—省略编码并不是所有手术入路都不必编码，而是根据其对临床的研究意义，对临床有研究意义者则不能省略编码。术语例如：垂体切除术-经蝶骨入路-经额入路-未特指入路-其他特指入路符号ICD-9-CM3中的方括号、圆括号、冒号、见、另见、NOS、NEC等的功能与疾病分类一致。[]方括号用以包括同义词，替换词或解释语例如：52.1151.10（）圆括号用以包括补充词。在陈述一个操作时补充词的有无并不影响其所指定的编码号。例：心切开术缩略语NOS：NotOtherwiseSpecified其他方面未特指，指手术术式、手术部位、手术入路等方面未特指。例：07.80，08.70，44.29缩略语NEC：notelsewhereclassified不能分类于他处者，NEC的出现表示当缺少手术方式、手术部位、手术入路等资料时方可用此编码。简单地说，如果能够分类到其它编码，则不采用此编码。例：78.8三、ICD-9-CM-3编码查找方法（一）编码的查找方法与疾病编码操作方法相同：第一步，确定主导词第二步，查找索引第三步，核对编码1、主导词的选择方法（1）一般以手术方式或操作方法为主导词，它们的位置一般也是置于整个术语的尾部。例如：食管胃吻合术脓肿抽吸术结肠活组织检查动脉结扎术（2）切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术、……镜检查术等常常可以直接查找。例如：胃切除术胃切开术膀胱镜检查肾成形术（3）以人名命名的手术可以直接查人名，或手术方式，也可直接以“手术”为主导词查找。例如：Davis手术56.2或：手术-Davis56.2或：输尿管切开术56.2上述三个术语都是同一手术，可以用不同的主导词来查找，而编码结果是相同的。2、核对编码这一过程要注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”与“不包括”等解释。它有可能提示手术操作编码需要改变。例如：产科的直肠修补术查：修补术—直肠NEC48.79（P529）核对：类目表48.79中不包括→75.62注意：在查找时没有注意到产科的修饰通过核对后更正编码。（二）手术操作名称与编码的关系手术操作名称的构成：手术部位（范围）+手术方式+手术入路+疾病性质手术操作名称构成的核心部分是：手术部位、手术方式阑尾切除术（范围）部位+术式肺部分切除术（范围）部位+术式肛门瘘关闭术（范围）部位+术式+疾病性质垂体腺瘤切除术，经额（范围）部位+术式+入路+疾病性质针刺术式1、解剖部位对编码的影响解剖部位是手术操作术语中最重要的修饰成分，每一个手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。例如：穿刺术解剖部位的分类粗细不一致例1：切骨术77.30不同部位的切骨术有不同的细目编码例2：手指的截断术拇指截断术84.02其他四指的截断术84.01一般来讲，对于相同组织结构的对称器官不再区分左右部位，编码是一致的。例3：左肾与右肾的切除术编码都是55.51。2、手术方式对编码的影响：手术方式也是影响编码的重要因素之一，相同的疾病因不同的手术方式编码也不相同。例如：动脉瘤箝闭（夹）术39.51动脉瘤冷凝（凝固）术39.523、手术入路对编码的影响：手术入路对编码也有影响，常常不同的入路就有不同的编码。例如：胃活组织检查经腹（切开）44.11经人造口44.12经其他44.134、疾病性质对编码的影响：某些手术若只说明了手术方式还不能满足分类的需求，还必须指明疾病的性质方能使编码准确。例如：小肠修补术46.79肠瘘的修补术46.74肠撕裂的修补术46.735、手术伴随的其他情况对编码的影响：单独性和复合性的手术对编码影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。例如：虹膜切除术12.14-伴有囊切除术13.65-伴有过滤手术12.656、手术目的对编码的影响：手术目的必须书写明确才能准确编码。也就是不仅书写手术名称，还要提示手术目的，才利于编码的准确性。例如：视网膜冷凝术（无编码）目的：为了破坏病损14.22为了再接（再附着）14.52为了撕裂的修补14.32注意事项总之，如果在一个术语中出现有上述六个方面的修饰词时，不要轻易地忽略，要在索引中查找直至证实所有成分对编码都不影响时，才可予以不究。另一方面，在查找编码之前，要求编码统计人员要认真阅读病案，审核手术诊断名称的完整性。如果发现诊断术语有不完全或遗漏之处，务请医师及时修正后再编码。（三）常见的主导词转换1.切开术可以“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。2.修补术与修补术相通的关联术语包括：建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等。3.吻合术分流术、旁路移植术、吻合术等可以互为交叉检索。（四）与编码有关的其他问题1、内镜检查与治疗：单纯的内窥镜检查：以“内窥镜”为主导词进行查找，按内窥镜检查分类。内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。内窥镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，不能查内窥镜检查。例如：胃活组织检查，经胃镜2、病损的切除术病损一词包括各种疾病，而病损切除一般是对各种疾病局部病变部位的切除，手术范围是很小的，不累及正常组织。但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。例如：胃溃疡切除术43.42分类时应注意：（1）对未指明病变范围的各种各类疾病的手术（切除术），可按病损切除术给于编码。（2）对于某些恶性肿瘤的切除术，要在明确手术切除的范围后，再进行编码。例如：肾盂癌切除术（实际为肾盏切除术）阑尾粘液癌切除术（实际为阑尾切除术）肿瘤的切除术不仅是病损的切除，而是包括了器官的部分或全部的切除，手术范围是很大的。有些恶性肿瘤的手术还包括了对周围组织的切除。3、关于肿瘤切除的分类（1）如果切除的方式有多种，医师没有指出具体是哪一种时，假定为“病损切除术”进行编码。例：乳腺腺瘤切除术（2）如果是恶性肿瘤，而且在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中。例：阑尾粘液癌切除术（3）肿瘤根治术根治术多用于恶性肿瘤的手术。肿瘤的根治术除了少数定型的或被公认的术式可以直接在索引中查找到，多数不能直接查到。因为某些所谓的根治性手术的操作并不是一致的，手术切除的范围、器官也有区别，所以这样的根治术名称是不被索引所接受的，也就难于分类。根治术的编码规则：①一定要实际阅读病案，了解确切的手术范围。②根治术要以“切除术”为主导词查找，部分名称可以直接查找编码。③对于不能全部切除的器官，按部分切除处理。如脑瘤、肝脏肿瘤等