3.1山西晋城特别重大交通运输事故调查报告

晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3•1”特别重大道路交通危化品燃爆事故调查报告2014年3月1日14时45分许，位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，两辆运输甲醇的铰接列车追尾相撞，前车甲醇泄漏起火燃烧，隧道内滞留的另外两辆危险化学品运输车和31辆煤炭运输车等车辆被引燃引爆，造成40人死亡、12人受伤和42辆车烧毁，直接经济损失8197万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理和马凯副总理、郭声琨国务委员、王勇国务委员等党中央、国务院领导同志作出重要批示，要求尽快核清伤亡人数，查明事故原因，认定事故责任，依法依规严肃处理，并要深刻吸取事故教训，抓紧部署开展各类易燃易爆品运输安全专项整治，查找安全隐患和管理漏洞，坚决杜绝重特大事故发生。同时，派出了国务院安委会工作组赴现场进行督促指导。遵照党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2014年3月13日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、监察部、公安部、交通运输部、全国总工会、山西省人民政府有关负责同志等参加的国务院晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3•1”特别重大道路交通危化品燃爆事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内交通、公安、隧道、车辆、消防、爆炸、化工、特种设备等方面的专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。2现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故车辆驾驶人情况。李建云，晋E23504/晋E2932挂铰接列车驾驶人，山西省泽州县人。1991年12月19日初次领取驾驶证,驾驶证有效期至2015年12月19日，准驾车型代号为A2（大型货车）。2006年5月19日在晋城市交通局初次取得危险货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证有效期至2014年10月30日。牛冲，晋E23504/晋E2932挂铰接列车押运员，山西省高平市人。2012年5月28日在晋城市交通运输局初次取得危险货物运输押运员从业资格证，从业资格证有效期至2018年5月28日。汤天才，豫HC2923/豫H085J挂铰接列车驾驶人，河南省孟州市人。1988年9月23日初次领取驾驶证,驾驶证有效期至2016年9月23日，准驾车型代号为A2、D（摩托车）。2002年7月5日在焦作市交通局初次取得危险货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证有效期至2014年6月6日。冯国强，豫HC2923/豫H085J挂铰接列车押运员，河南省孟州市人。2012年6月15日在焦作市交通局初次取得危险货物运输押运员从业资格证，从业资格证有效期至2018年6月14日。（二）事故车辆情况。晋E23504/晋E2932挂铰接列车由半挂牵引车和罐式半挂车组成。半挂牵引车厂牌为斯达-斯太尔牌，准牵引总质量37.6吨；罐式半挂车厂牌为雷星牌，最大设计总质量39.8吨，核定载重质量30.6吨，实际装载29.14吨甲醇。半挂牵引车、罐式半挂车于2008年5月27日在晋城市公安局交通警察支队车辆管理所办理注册登记。事发时机动车所有人为晋城市福安达物流有限公司，车辆使用性质为危3险化学品运输，检验有效期至2014年5月31日。2008年6月在晋城市道路运输管理局办理道路运输证。2006年1月24日，国家发展改革委第5号公告《车辆生产企业及产品（第115批）》（以下简称《第115批公告》）记录的装载介质为汽油，出厂检验证书《危险化学品运输汽车罐体委托检验报告》（编号：XJ08-1284)允许装载介质为轻质燃油，发生事故时实际装载甲醇。豫HC2923/豫H085J挂铰接列车由半挂牵引车和罐式半挂车组成。半挂牵引车厂牌为东风牌，准牵引总质量37.6吨；罐式半挂车厂牌为昌骅牌，最大设计总质量40吨，核定载重质量32吨，实际装载29.66吨甲醇。半挂牵引车、罐式半挂车分别于2011年5月31日、2012年5月2日在焦作市公安局交通警察支队车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司，车辆使用性质为危险化学品运输，检验有效期至2014年5月。2012年5月8日在焦作市道路运输管理局办理道路运输证。2010年6月30日，工业和信息化部工产业〔2010〕第107号公告《车辆生产企业及产品（第215批）》（以下简称《第215批公告》）记录的装载介质为二异丙胺，发生事故时实际装载甲醇。罐式半挂车未经质检部门认定的检验机构出厂检验。（三）事故单位情况。山西省晋城市福安达物流有限公司成立于2010年1月。该公司具有危险货物运输运营资质（2类3项、3类、8类，即毒性气体、易燃液体、腐蚀性物质），道路危险货物运输许可证有效期至2018年1月28日。该公司现有半挂牵引车7辆，罐式半挂车7辆，驾驶员7名，押运员7名，安全管理人员3名（2名为兼职）。其中，肇事车辆晋E23504/晋E2932挂铰接列车于2012年1月17日由山西省汽运集团晋城汽车运输有限公司过户至晋城市福安达物流有限公司。河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司为国有股份制企业，隶属于孟州市交通运输局。该公司具有危险货物运输运营资质（2类41项、2类2项、2类3项、3类、4类3项、8类、9类，即气体、易燃液体、遇湿危险物质、腐蚀性物质和杂类危险物质），道路运输经营许可证有效期至2014年8月23日。公司现有危险货物运输车辆426辆，危险货物运输车辆驾驶员426名，押运员426名，管理人员251名。（四）事故道路情况。事故发生在晋济高速公路（国家高速公路网二连浩特至广州主干线山西晋城段）山西晋城至河南济源方向的岩后隧道内K9+605.305处。该隧道为左右分离式，事发隧道（右洞）长786.875米，隧道进口段（K9+574.125至K10+265.319）位于直线上，出口段（K10+265.319至K10+361）位于半径为835米的平曲线上，隧道纵坡为2.2%。隧道建筑限界为净宽9.75米，限高5米，隧道内轮廓采用半径为5.29米的单心圆曲墙式断面。隧道围岩属二、三、四类，采用复合式衬砌，路面铺装为4厘米加6厘米改性沥青混凝土。隧道内设有人行横洞一处（右线里程桩号为K10+000.000），与隧道左洞相通，长35米，宽2.4米，用于维修、养护和消防救援；人行横洞两端设计可开启的钢质卷闸门，隧道正常运营时关闭。岩后隧道左右洞均采用自然通风；隧道内每50米设置一组消防箱，内置4具手提式灭火器。距岩后隧道右洞出口3849米、距天井关隧道右洞出口1411米处设有泽州收费站和晋济高速公路煤焦管理站。泽州收费站是晋济高速公路的省际收费站，2008年12月投入使用,出晋方向设有9个收费车道，其中，煤焦车辆专用收费通道5个，其他车道4个（含ETC车道1个），在煤焦车辆专用收费通道与其他收费车道之间设置了隔离设施，煤焦管理站和泽州收费站同时建成投入使用。煤焦管理站在泽州收费站煤焦车辆专用收费通道前设立指挥岗，用于查验和指挥煤焦车辆进入煤焦车辆专用收费通道，在煤焦车辆专用收费通道后设有磅房操作岗、验票岗。5（五）相关涉事单位情况。1.罐式半挂车生产企业。（1）湖北东特车辆制造有限公司。公司成立于2004年，位于湖北省荆州市，具有专用货车、专用作业车和通用货车挂车的生产资质。原名湖北程力威专用汽车有限公司，2008年4月公司更为现名。（2）河北昌骅专用汽车有限公司。公司位于河北省黄骅市，具有自卸车、专用货车(含罐式)、专用作业车、通用货车挂车(含罐式)、特种作业半挂车(油田半挂车)车辆产品的生产资质。2.罐式半挂车罐体检验检测机构。（1）山西省锅炉压力容器监督检验研究院。该院成立于2002年11月，属山西省质量技术监督局直属事业单位，现有员工81人，从事锅炉、压力容器、压力管道等特种设备的监督检验、定期检验和委托检验工作，取得了《计量认证》（有效期至2016年7月24日）、特种设备综合检验机构（甲类）资质（有效期至2015年1月30日)。该院下属的槽车罐车质量安全检验站于2013年4月对晋E2932挂罐式半挂车的罐体进行了检验。（2）河南省正拓罐车检测服务有限公司。公司成立于2012年5月4日，位于河南省焦作市山阳区。现有员工5人，其中检测人员2人。经营范围包括道路运输液体危险货物罐式车辆（金属常压罐体）的检测。于2013年5月对豫H085J挂罐式半挂车的罐体进行了检测。3.晋城高速公路有限责任公司。该公司是晋济高速公路的管理单位，隶属山西省高速公路管理局，主要负责晋阳、晋济、环城高速公路共96公里的运营管理工作。公司内设7个科室，下设10个收费站、1个路政大队、1个片区监控中心和3个养护中心。泽州收费站隶属于晋城高速公路有限责任公司，共有员工64人。该站于2008年12月12日经山西省人民政府批复设站，2008年126月31日正式运营收费。4.山西煤炭运销集团晋城有限公司。山西煤炭运销集团有限公司受山西省人民政府委托，承担山西省地方煤炭统一经销、山西省煤炭可持续发展基金交纳查验补征的职责，并对出省煤焦管理站的运行和业务进行全面监管。山西煤炭运销集团晋城有限公司是山西煤炭运销集团有限公司的全资子公司，受集团委托具体管理包括晋济高速公路煤焦管理站在内的7个出省煤焦管理站。晋济高速公路煤焦管理站于2008年8月取得山西省人民政府颁发的《山西省设立公路站卡许可证》（设站许可证编号：晋证许M字第459号），设站桩号为晋济高速公路K14+350。5.涉事路段交管部门基本情况。事故发生路段属于山西省公安厅交通警察总队高速三支队八大队管辖。八大队民警总人数26人，驻地在山西省晋城市城区。八大队为新建大队，与一大队共用值班室，轮流值守，事发当天为一大队值班。二、事故发生经过（一）发生事故前路段交通情况。2月28日17时50分，晋济高速公路全线因降雪相继封闭；3月1日7时10分，解除交通管制措施。3月1日11时起，事故路段车流量逐渐增加；12时45分，泽州收费站出省方向车辆增多，开始出现通行缓慢的情况；13时,持续出现运煤车辆在右侧车道和应急车道排队等候通行的情况；事发时岩后隧道右侧车道排队等候，左侧车道行驶缓慢。（二）肇事车辆追尾情况。3月1日14时43分许，由汤天才驾驶、冯国强押运的豫HC2923/7豫H085J挂铰接列车（事发时位于前方，以下简称前车），装载29.66吨甲醇运往洛阳，在沿晋济高速公路由北向南行驶至岩后隧道右洞入口以北约100米处时，发现右侧车道上有运煤车辆排队等候，遂从右侧车道变道至左侧车道进入岩后隧道，行驶了40余米后，停在皖BTZ110号轻型厢式货车后。14时45分许，由李建云驾驶、牛冲押运的晋E23504/晋E2932挂铰接列车（事发时位于后方，以下简称后车），装载29.14吨甲醇运往河南省博爱县，在沿晋济高速公路由北向南行驶至岩后隧道右洞入口以北约100米处时，看到右侧车道上有运煤车辆排队缓慢通行，但左侧车道内至隧道口前没有车辆，遂从右侧车道变至左侧车道。驶入岩后隧道后，突然发现前方大约5～6米处停有前车。李建云虽采取紧急制动措施，但仍与前车追尾。碰撞致使后车前部与前车尾部铰合在一起，造成前车尾部的防撞设施及卸料管断裂、甲醇泄漏，后车前脸损坏。（三）岩后隧道内车辆燃烧爆炸情况。两车追尾碰撞后，前车押运员冯国强从右侧车门下车，由车前部绕到车身左侧尾部观察，发现甲醇泄漏。为关闭主卸料管根部球阀，冯国强要求汤天才向前移动车辆。该车向前移动1.18米后停住，汤天才下车走到车身左侧罐体中部时，冯国强发现地面泄漏的甲醇起火燃烧。甲醇形成流淌火迅速引燃了两辆事故车辆（后车罐体没有泄漏燃烧）和附近的4辆运煤车、货车及面包车，由于事发时受