97摄食吞咽障碍的评定

1摄食－吞咽障碍的评定(dysphagia)南医大一附院康复医学科单春雷2主要讲述内容摄食-吞咽相关的解剖摄食-吞咽的生理摄食-吞咽障碍的定义摄食-吞咽障碍的病因及分型摄食-吞咽障碍评定的意义摄食-吞咽障碍评定的方法3谷45吞咽的生理正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ脑神经及颈丛共同参与完成。6吞咽生理—摄食-吞咽阶段摄食－吞咽过程可分为以下6个阶段，其中吞咽动作分为口腔、咽、食道3个时相。1.对食物的认识是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。7吞咽生理—摄食-吞咽阶段2.进食口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多又漏出。83.咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的形状（食块），其形成经过因食物的形态而异。流质饮食原本就易于吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；吞咽生理—摄食-吞咽阶段93.咀嚼及食块形成固体食物则除“推压咀嚼”外，还需“磨碎咀嚼”（舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。咀嚼时，下颌做上下、回旋运动，此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。如果咀嚼运动、食块的形成及保持不能顺利完成，则食物或者被囫囵吞下，或者在吞咽反射引起之前便流入咽部。吞咽生理—摄食-吞咽阶段104.食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食块顺利地送至舌根，可嘱患者头后仰，或仰卧，利用重力的作用促进食块抵达舌根部入咽。吞咽生理—摄食-吞咽阶段11食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。吞咽生理—摄食-吞咽阶段12食块通过食道（食道相）食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食快沿食道下行入胃。吞咽生理—摄食-吞咽阶段13吞咽障碍的定义吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。14吞咽障碍的病因及分型各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，–神经性吞咽困难–口咽部炎症疼痛不敢吞咽；–食管内梗阻及食管腔外压迫；–咽与软腭感觉障碍；–肌病性或心因性疾病吞咽障碍–。。。15吞咽障碍的病因及分型主要介绍康复工作中较常见到的神经系统疾病引起的吞咽障碍，表现为口控制能力和食物咀嚼能力减弱；吞咽反射出现延迟；吞咽后，咽部遗有残留食物；在吞咽过程中，残留食物可被吸入气管。神经性吞咽障碍分为上运动神经元性和下运动神经元性两大类。16吞咽障碍发病率估计全世界每年有40－80万人出现神经性吞咽障碍。脑卒中是最常见的神经性吞咽障碍的原因。电视透视吞咽研究（videofluoroscopicswallowstudy，VSS）表明急性脑卒中者约65%有吞咽困难。17吞咽障碍发病率18类型假性球麻痹性球麻痹性病灶部位上运动神经元下运动神经元吞咽反射有、慢或不协调弱或无智力、情感可有损害完整口力量可正常或不协调差假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别192021吞咽障碍的评定意义(1)筛查吞咽障碍是否存在；(2)提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据；(3)确定患者有无误咽的危险因素；(4)确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。22噎食：什么时候噎住咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰咽部异样感、食物残留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流声音：食后有无变化症状的一般评价23食欲是否低下进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下进食方式改变：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落进食时疲劳体重减轻、脱水：其它原因不明时尤要注意屡患吞咽性肺炎口腔内污物症状的一般评价24吞咽障碍的评定方法对于出现上述症状者进一步评定。摄食前的一般评价①基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。②全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。25③意识水平：用GlasgowComaScale等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。④高级脑功能：观察语言功能、感知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。吞咽障碍的评定方法26摄食-吞咽功能评价①口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。吞咽障碍的评定方法27②吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试：A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，如卧床则采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。吞咽障碍的评定方法28吞咽功能的观察对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。1.将冰冻的棉棒蘸上冰水2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）29吞咽功能的观察判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪，3－5秒，进行饮水试验；5秒以上，进行仔细检查；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。30B.“饮水试验”：让患者喝下两茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。吞咽功能的观察31吞咽-摄食过程评价评价内容包括①先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。②准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。③口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。④咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。⑤食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。吞咽障碍的评定方法32辅助性检查为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录像吞咽造影、内窥镜（电视）、超声波、吞咽压检查等手段。其中录像吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录像设备，利用含钡食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态，可动态观察。33咽-食管动态造影方便易行，可显示咽部的快速活动(12cm/s～25cm/s)及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值。34一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于会在坐位及30度60度半坐位对患者进行吞咽检查。对观察咽部以下的吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动、喉头的上举及闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌谷的残留物非常有用，对确定有无误咽更是不可欠缺的有效的方法。通过该检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性或功能性。咽-食管动态造影35正常咽部吞咽过程示意.侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况.咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色.A.钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上(上直箭)，与Pasivant靠垫(后横箭)紧靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前横箭)的位置.B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌(箭头)倾斜，喉向上升.C.钡剂在咽肌蠕动(箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段.D.钡剂通过环咽段进入食管(仿自Donner)363738图2咽侧位像，示动态造影时显示的咽食管段(两个箭头之间为其长度）图3食管多个无推进性收缩，呈串珠状，诊断为弥漫性食管痉挛39吞咽压检测40同步钡透及测压检查41