《中药注射剂专项点评细则》

1中药注射剂专项点评细则一、概述中药注射剂是指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。其药效迅速，便于昏迷、急症、重症、不能吞咽或消化系统障碍患者使用，在心脑血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤等疾病的治疗方面有着独特的治疗优势。自抗战时期第一种中药注射剂（柴胡注射液）问世以来，已有多种中药注射剂被开发应用于临床，为国家多个药品目录所收载（见附件）。然而，在中药注射剂的开发和临床应用范围不断扩增的同时，“葛根素注射液”、“鱼腥草注射液”、“刺五加注射液”、“茵栀黄注射液”、“双黄连注射液”等中药注射剂所引起的严重不良反应/事件，使得中药注射剂的安全性问题逐渐成为社会广泛关注的话题。2011年4月25日，国家食品药品监督管理局发布的《2010年国家药品不良反应监测年度报告》指出，2010年全年，中药注射剂引起的不良反应/事件、严重不良反应/事件在中成药中的占比分别为50.9%、87.2%，在引起不良反应/事件、严重不良反应/事件排名前20位的中成药中，中药注射剂分别占据17位、20位。由此可见，中药注射剂的安全性问题已不能忽视。为警示社会关注中药注射剂的使用，自2001年11月起，国家药品不良反应监测中心不断以发布《药品不良反应信息通报》的形式，将中药注射剂的不良反应情况告知社会，以促进中药注射剂的合理使用（《药品不良反应信息通报》相关中药注射剂信息见附件）。纵观中药注射剂生产、流通、使用过程，导致不良反应/事件产生的原因，可归纳为：1.药物自身问题，如：原料药材、制备工艺、组成成分、质量控制标准、运输和存储等不符合相关要求，未能保证药品质量；2.安全性研究与风险管理缺乏，如临床前动物试验、临床试验、上市后临床研究等不足或不完整，未能充分证实药品的安全；3.个体差异，如患者年龄、性别、生理状态、伴随治疗、合并用药、中医证候或体质等的不同，导致机体对药品的反应不同；4.临床不合理使用。2为促进临床合理使用中药注射剂，2008年，卫生部发布了《中药注射剂的临床使用基本原则》，指出，使用中药注射剂时应做到：1.选用品种严格掌握适应症，合理选择给药途径；2.辨证施药，严格掌握功能主治；3.严格掌握用法用量及疗程；4.严禁混合配伍，谨慎联合用药；5.用药前仔细询问过敏史，对过敏体质者慎用；6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者慎重使用，加强监测；7.加强用药监护。在实际临床治疗过程中，中药注射剂的使用存在着：1.剂量选择不当，过量使用；2.未辨证用药；3.联合用药方法不当；4.溶媒选择不适宜；5.操作不当引起污染；6.给药途径选择错误；7.用药监测执行不到位或未开展；8.用药疗程过长等问题。为促进中药注射剂等中成药的合理使用，2010年，国家中医药管理局发布《中成药临床应用指导原则》，制定“中成药临床应用基本原则”、“联合用药原则”、“孕妇使用中成药的原则”、“儿童使用中成药的原则”，提出“开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度”。同年，卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），将中药注射剂纳入专项点评范畴。制定《中药注射剂专项点评细则》，促进中药注射剂专项点评工作规范、有效开展，有利于我院评估、了解、掌握、改进中药注射剂的临床使用，促进合理用药。二、点评依据1.《处方管理办法》（部长令53号）2.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）3.《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）4.《中药注射剂临床使用基本原则》（卫医政发〔2008〕71号）5.《国家基本药物临床应用指南（中成药）2009年版基层部分》（卫办药政发〔2009〕232号）6.《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）7.药品说明书3三、点评方案⒈抽样频率：1次/月；⒉抽样时间：每月1日至月末；⒊抽样范围：中药注射剂处方和住院病历医嘱；⒋抽样方法：随机抽样，每月20份病历和门诊开具中药注射剂的处方100张；⒌中药注射剂处方或住院医嘱的选取标准：含有批准文号以“z”开头的注射剂的处方或住院医嘱；⒍点评内容：（1）基本用药：中药注射剂基本药物使用、中药注射剂应用于特殊人群（如:妊娠期妇女、儿童）等情况；（2）合理用药：辨证用药、给药剂量、用药方法、给药途径、溶媒选择、联合用药及配伍、更换药品或停药等的合理性。四、点评要点【点评标准】⒈适应证不适宜；⒉遴选的药品不适宜；⒊药品剂型或给药途径不适宜；⒋用法、用量不适宜；⒌联合用药不适宜或有不良相互作用；⒍重复给药；⒎其它用药不适宜情况。【点评细则】一：适应证不适宜的；【点评要点】处方药品与临床诊断不符。例如：诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为丹参注射液。丹参注射液具有活血化瘀、通脉养心功效，主要用于冠心病胸闷、心绞痛的治疗，无资料显示可用于“上呼吸道感染”的治疗。【点评细则】二：遴选的药品不适宜的；4【点评要点】⒈药品与临床诊断相符，但未遵循中医辨证用药或辨病辨证结合用药原则，仅根据西医诊断选用药品；中药注射剂为现代制剂技术与中医药理论相结合的产物，在一定程度上保留着中药的属性，其使用需遵循中医药理论指导，将辨证与辨病相结合。如仅根据西医诊断，以“病”为用药依据，可能会导致药物治疗效果降低甚至病情加重等后果出现。例如：诊断为“风寒感冒”，处方药品为“注射用双黄连”。注射用双黄连虽可用于感冒治疗，但因其具有清热解毒、辛凉解表的功效，主要应用于风热感冒，如应用于风寒感冒可能会加重患者病情而出现畏寒、寒颤、高热及其它相关症状。⒉药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人群：⑴.妊娠期或哺乳期妇女；妊娠期妇女必须用药时，选用药物应对胎儿无损害，禁止使用可导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的药物；禁用：毒性较强或药性猛烈的药物，砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等；⑵.儿童或婴幼儿；宜优先选用儿童专用药，对于含有较大毒副作用成分的中药注射剂，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中药注射剂，应充分衡量其风险/收益，除无其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用；对于有儿童专用药（或其他治疗药物），而选择成人用药（或对儿童有毒副作用的药物），可判定为“遴选的药品不适宜”。⑶.老年患者；⑷.肝肾功能异常者；⑸.有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；⑹.处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。例如：8种中药注射剂基本药物禁忌情况如下：5①孕妇禁用：清开灵注射液；②对本品过敏或严重不良反应病史者禁用：柴胡注射液、清开灵注射液、生脉注射液、丹参注射液；③有药物过敏史或过敏体质者禁用：参麦注射液、脉络宁注射液；④对本品某种成分过敏者禁用：血栓通注射液（或粉针）、血塞通注射液（或粉针）---对人参、三七过敏者或对酒精高度过敏者禁用；⑤特殊疾病者禁用：血栓通注射液（或粉针）、血塞通注射液（或粉针）---脑溢血急性期禁用；⑥特殊生理状态者禁用：丹参注射液---月经期及有出血倾向禁用。【点评细则】三：药品剂型或给药途径不适宜的；【点评要点】⒈药品剂型不适宜：注射剂型与患者体质强弱、病情轻重缓急不符合。⒉给药途径不适宜：能口服给药的，选用注射给药；妊娠妇女、儿童尽量采取口服途径给药，慎重使用中药注射剂。⑴.能肌内注射给药的，选用静脉注射或滴注给药；⑵.只可肌内注射的，开成静脉注射；⑶.只可静脉注射的，开成肌肉注射；⑷.只可缓慢滴注的，开成快速推注；⑸.非注射方式使用注射剂时，给药途径仍写为注射。例如：8种中药注射剂基本药物给药途径如下：①.一种给药方式：柴胡注射液---肌内注射；脉络宁注射液---静脉滴注；②.二种给药方式：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液---肌内注射、静脉滴注；血塞通注射液---肌内注射、静脉滴注；注射用血塞通（冻干）---静脉注射、静脉滴注；③.三种给药方式：血栓通注射液（或粉针）、丹参注射液---肌内注射、静脉滴注、静脉注射。【点评细则】四：用法、用量不适宜的；【点评要点】6⒈选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；⒉单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；⒊给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；⒋输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；⒌输注速率：速度过快；⒍使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。⒎特殊人群：需调整用法用量的未调整：⑴.老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；⑵.妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；⑶.儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。例如：8种中药注射剂基本药物溶媒选择如下：①水：注射用血栓通---肌内注射；②0.9%氯化钠注射液：清开灵注射液、血塞通注射液（或粉针)、脉络宁注射液---静脉滴注；注射用血栓通（冻干）---静脉注射；③葡萄糖注射液：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液、血栓通注射液、注射用血栓通、血塞通注射液（或粉针）、丹参注射液、脉络宁注射液---静脉滴注。部分药物仅可选用一种溶媒，如：①只能用葡萄糖为溶媒：舒血宁注射液、参附注射液、红花注射液、茵栀黄注射液、香丹注射液、冠心宁注射液、消癌平注射液等；②只能用0.9％氯化钠为溶媒：复方苦参注射液、鸭胆子油乳注射液、血必净注射液、灯盏细辛注射液等。【点评细则】五：联合用药不适宜或有不良相互作用的；【点评要点】⒈中药注射剂与中药联用不适宜或有不良相互作用：⑴.未分开使用，混合配伍；需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用；7除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。⑵.联合使用药性峻烈、功效相似或均含有毒性成分的药物；例如：丹参注射液与红花注射液、银杏叶注射液与苦碟子注射液等均为活血化瘀类中药注射剂，功效相似，避免联合使用。⑶.未遵循主治功效互补及增效减毒原则，无正当理由联合使用功能相反的药物，或两种药物联合使用后，出现功效减弱、副作用（或毒性）增强、严重不良反应发生等不良后果。例如：参附注射液因含有附片，而附子与半夏、瓜蒌、贝母等属相反药物，因此禁止与含有半夏、贝母的中成药联合使用。⒉中药注射剂与西药联用不适宜或有不良相互作用：⑴.未分开使用，混合配伍；中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径，必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间，且中间要有间隔液，同时要考虑药物间的相互作用，严禁混合配伍。⑵.中药注射剂中的主要成分与西药作用相似，联合使用后治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，引起不良反应；例如：丹参注射液与阿司匹林、华法令等抗凝血药物合用时,可使溶栓作用增强,可导致出血，因此，两种药物联合使用时需调整剂量。⑶.中药注射剂中的主要成分与西药作用相反，联合使用后，功效降低；例如：丹参可抑制血小板及凝血功能,激活纤溶酶原-纤溶酶系统，促进纤维蛋白原溶解，故丹参注射液不宜与维生素K、凝血酶等合用,否则会降低止血药的疗效。中药注射剂与西药联合使用后，副作用（或毒性）增强，产生不良反应。【点评细则】六：重复给药的；【点评要点】⒈药物成分相同但通用名不同；例如：血栓通注射液与血塞通注射液均由三七总皂苷构成。8⒉含有同一种或同一类成分。例如：①.柴胡注射液与氨酚柴胡注射液、护肝片、丹栀逍遥丸、逍遥丸、气滞胃痛颗粒等均含有柴胡；②.清开灵注射液与熊去氧胆酸片、鹅去氧胆酸胶囊、猪脱氧胆酸片、胆酸钠片、胆酸止咳片等均含有胆酸；③.参麦注射液与生脉注射液均含有红参；④.血栓通注射液（或血塞通注射液）与三七片、颈舒颗粒等均含有三七；⑤.丹参注射液与香丹注射液等均含有丹参，丹参川芎嗪注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液等由丹参提取物制备而成。【点评细则】七：其它用药不适宜情况的。【点评要点】上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。五、中药注射剂点评注意事项（一）、注射用灯盏花素点