中国癫痫诊疗指南-癫痫持续状态

癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略癫痫持续状态定义•1964年：癫痫发作持续足够长的时间或在足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成不变而持久的癫痫状态•1981年：癫痫发作持续足够长的时间或重复频繁的发作而在发作间期没有意识恢复•2001年：超过这种发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到基线癫痫发作持续时间•Gastaut等通过对数千例强直阵挛发作（GTCS）的临床观察发现，强直期20秒，阵挛期30秒。•Kramer报道继发性GTCS平均持续时间53秒•Theodore等通过视频脑电图监测证实，继发性强直阵挛发作病人一次发作平均时间62秒（16-108秒）。•Shinnar等报道儿童一次惊厥性癫痫发作持续时间一般不超过4分钟。•Lowenstein等建议在成人及儿童（〉5岁）中，将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上。癫痫持续状态分类•全面性癫痫持续状态-全面性强直阵挛癫痫持续状态-阵挛性癫痫持续状态-失神性癫痫持续状态-强直性癫痫持续状态-肌阵挛性癫痫持续状态•局灶性癫痫持续状态-Kojevnikov部分性持续性癫痫-持续性先兆-边缘性癫痫持续状态-伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态诊断原则•患者有癫痫发作史，其他病史、发作的临床表现对诊断有重要意义•脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值治疗目的•尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；•保护脑神经元；•查寻病因，去除促发因素；•保护心、肺功能。治疗原则•全面性惊厥性癫痫持续状态治疗•非惊厥性癫痫持续状态治疗：静脉注射安定或氯羟安定，用法同惊厥性癫痫持续状态•恢复和调整原口服药物•癫痫专业专家会诊全面性惊厥性癫痫持续状态治疗•一般措施•10分钟内终止发作的治疗•超过10分钟终止发作的治疗•维持治疗•病因治疗•治疗中的评价一般措施•保持呼吸道通畅；•给氧；•监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等；•建立大静脉输液通路；•对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；•根据具体情况进行实验室检查，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、血气分析、ADEs血药浓度监测等全面性惊厥性癫痫持续状态治疗•一般措施•10分钟内终止发作的治疗•超过10分钟终止发作的治疗•维持治疗•病因治疗•治疗中的评价10分钟内终止发作的治疗•安定（地西泮）：为首选药物。成人首次静脉注射10~20mg，注射速度2~5mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注•氯羟安定（劳拉西泮）：静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度2mg/min，于10~15分钟后按相同剂量重复给药；仍无效，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。•苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100-150mg，一日总量不超过500mg。磷苯妥英，是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。10分钟内终止发作的治疗•苯巴比妥：成人静脉注射每次200-250mg，注射速度60mg/min，必要时6小时重复1次。极量每次250mg，每日500mg。•丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后，以1mg/kg/h速度静脉滴注维持。•水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠。全面性惊厥性癫痫持续状态治疗•一般措施•10分钟内终止发作的治疗•超过10分钟终止发作的治疗•维持治疗•病因治疗•治疗中的评价超过10分钟终止发作的治疗•请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗•可酌情选用下列药物：咪达唑仑：0.05-0.4mg/kg/h异丙酚：1mg/kg，每3-5分钟重复1-2mg/kg最大量10mg/kg，维持1-10mg/kg/h必要时请麻醉科协助治疗•有条件者进行脑电图监测全面性惊厥性癫痫持续状态治疗•一般措施•10分钟内终止发作的治疗•超过10分钟终止发作的治疗•维持治疗•病因治疗•治疗中的评价维持治疗•控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小时一次•根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药•达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥全面性惊厥性癫痫持续状态治疗•一般措施•10分钟内终止发作的治疗•超过10分钟终止发作的治疗•维持治疗•病因治疗•治疗中的评价病因治疗•确定病因•进行病因治疗全面性惊厥性癫痫持续状态治疗•一般措施•10分钟内终止发作的治疗•超过10分钟终止发作的治疗•维持治疗•病因治疗•治疗中的评价治疗中的评价•多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗；•如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；•如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否停止全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道—生理盐水，心电图，必要时静脉给予安定、苯妥英钠条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，必要时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（pH7.0），处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。10min30min60min特殊癫痫人群的诊治策略儿童癫痫-起病年龄特点•儿童发病率高于成人，为151/10万/年，成人为35/10万/年•婴幼儿期是发病的第一个高峰，1岁内起病占小儿癫痫总数29.0%，7岁内占82.2%•起病与年龄密切相关，多数癫痫综合征有年龄依赖性儿童癫痫-病因及年龄特点新生儿期开始的癫痫•产伤、缺氧、颅内出血•先天性脑发育畸形：半侧巨脑、局灶性皮层发育不良、脑裂畸形、灰质异位等•先天性代谢异常：高甘氨酸血症、高氨血症、有机酸血症、半乳糖血症等2-6个月开始的癫痫•先天性代谢异常：苯丙酮尿症、有机酸血症等•产伤•先天性脑发育畸形•脑变性病7个月至3岁之间开始的癫痫•颅内感染•先天性脑发育畸形、先天性代谢异常•脑变性病•产伤•特发性癫痫3岁以上至学龄期开始的癫痫•特发性癫痫•颅内感染•脑肿瘤•脑变性病儿童癫痫-发作特点•新生儿发作表现特殊，有其特有的发作形式分类•新生儿和小婴儿没有典型失神发作，全面强直-阵挛发作少见•痉挛发作主要见于2岁以内的婴儿•婴幼儿缺乏很好的表达能力和反应能力，部分性发作时缺乏先兆和感觉性发作的主诉，意识状态有时不易判断•有些婴儿的部分性发作缺少局灶性症状和体征，需依靠发作期录像EEG确定发作类型•典型失神发作主要见于学龄前至青少年期•光敏性反应和光敏性癫痫主要见于学龄期至青少年期儿童癫痫-治疗特点•按公斤体重计算给药，并结合临床疗效和血药浓度调整剂量•在药物血浓度监测下根据临床疗效调整剂量•注意监测药物不良反应，定期查肝功、血常规等，尤其应注意丙戊酸在年龄小于2岁或有遗传代谢病的儿童发生肝损害的危险性增加•儿童首次发作后是否开始抗癫痫药治疗需要考虑癫痫的病因、发作类型、癫痫综合征等儿童癫痫-治疗特点•选择抗癫痫药时，应充分考虑到对患儿认知功能的影响，必要时可更换药物•多种发作类型，服药时间应较长；癫痫患儿伴脑性瘫痪、智力低下等神经系统残疾和（或）神经影像学异常表现，属于症状性癫痫，应当坚持长时间服药•有些儿童期特殊的癫痫性脑病（如West综合征等）除AEDs治疗外，可选用肾上腺皮质激素、生酮饮食等•小儿难治性癫痫的外科治疗适应证与成人基本相同，但应注意儿童期脑发育的特点。如Rasmussen综合征确诊后，早期考虑手术女性癫痫-避孕•服用酶诱导型AEDs的癫痫女性口服避孕药失败的几率明显增加-卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、扑米酮、托吡酯•服用酶诱导型AEDs患者建议使用避孕套或应用注射型长效黄体酮•紧急避孕：服用酶诱导型的AEDs的患者在使用左旋-18-甲基炔诺孕酮时，应该先服用1.5毫克，12小时再服750微克•非酶诱导型的AEDs对口服避孕药无影响-苯二氮卓类、乙酰唑胺、乙琥胺、加巴喷丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、噻加宾、丙戊酸、氨己烯酸女性癫痫-孕前咨询（一）•癫痫女性妊娠可能增加癫痫发作、各种并发症及后代畸形等方面的风险•癫痫发作对孕妇及胎儿的影响-15%-30%的癫痫女性在怀孕期间发作增多-妊娠并发症增加-对胎儿的影响主要为围产期胎儿合并症和新生儿畸形率增加-发作控制不佳对胎儿及自身的风险•叶酸：应该在孕前的前三个月每天服用50mg叶酸降低神经管畸形•维生素K-服用AEDs癫痫女性所分娩的新生儿都应该在出生后肌肉注射维生素K1mg-如果癫痫女性所分娩的新生儿有其他出血性疾病的危险因素，孕妇应该在妊娠的最后一个月每天口服维生素K10mg女性癫痫-孕前咨询（二）•AEDs对胎儿的影响-服用单一AEDs的癫痫女性后代畸形率增加2~3倍，服用多种AEDs后代的畸形率更高。目前尚无足够的证据来评估新型AEDs（加巴喷丁、左乙拉西坦）的致畸性-在准备怀孕前，应该回顾其治疗史并告知其癫痫发作及AEDs对孕妇及胎儿的影响-在受孕前癫痫发作已经控制，且复发的危险性较低，在告知复发对孕妇及胎儿影响的前提下，可考虑停药后再怀孕-在怀孕期间需要应用AEDs控制发作，需与患者家属充分交流发作及胎儿畸形的风险-怀孕期间应根据发作类型尽量选择单一药物低量治疗，尽量避免多药联合治疗-如果患者已生育一个畸形儿，再次怀孕前应该咨询癫痫专科医生女性癫痫-怀孕•孕妇需定期进行产科检查和就诊癫痫专科医生•根据临床发作情况及时调整AEDs的剂量，尽量减少和避免发作，尤其是全面性强直-阵挛发作•如果妊娠期间发作控制不佳，要充分考虑到妊娠相关因素的影响，如剧烈呕吐、依从性差等•血药浓度监测主要用来观察剂量相关的毒性反应和患者的依从性•妊娠16-20周时应该对胎儿进行详细的超声波检查，及时发现可能存在的畸形女性癫痫-分娩•大部分癫痫产妇能正常分娩，但疼痛、压力、过度换气等因素都增加了分娩期发作的危险•建议癫痫产妇在有癫痫诊疗经验和设备的产科中心分娩•分娩过程中及分娩后应该按时、按量服用AEDs，如果不能及时口服AEDs，应该通过其他途径给与足量AEDs•如果在妊娠后期出现频繁全面性强直阵挛发作或部分性发作的时间延长，应该考虑通过刮宫产提前结束妊娠•在分娩过程中，一旦出现癫痫发作，应该尽快采取措施中止发作，可选用地西泮或劳拉西泮静脉注射；如果发作持续，应该按照癫痫持续状态处理；同时采取措施尽快结束分娩，并作好新生儿抢救准备。女性癫痫-产后及哺乳建议•告知产妇及其家属保证母子安全的措施，以减少意外事故发生•在分娩前作好哺育及照顾孩子的计划，尤其应该充分考虑母子的安全•及时调整患者分娩后的AEDs治疗•给予避孕的建议•绝大多数AEDs可以通过乳汁分泌，乳汁中AEDs的浓度相对比较低，哺乳相对是安全的•如果服用哺乳期禁用的抗癫痫药（如卡马西平、氨己烯酸等），建议不要哺乳•AEDs剂量应在常规剂量之内，不可随意加大剂量•注意婴儿的不良反应，如易激惹、睡眠不良、体重减轻或镇静、肌张力降低、吸吮无力、进食困难等现象老年人癫痫•老年期发病的癫痫•癫痫发作延续到老年期老年人癫痫-病因•脑血管疾病是老年期发病的癫痫最常见的病因，主要包括：脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等•代谢或中毒性疾病，主要包括：酒精戒断、低血糖、非酮性高血糖、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病、水电解质紊乱、药物相关性等•脑肿瘤，包括原发性脑肿瘤和脑部转移瘤•痴呆是老年人癫痫的独立危险因素•脑外伤或脑部手术•中枢神经系统炎症老年人癫痫-临床特点•复杂部分性发作最常见，约占50%•全面性强直-阵挛发作约占25%•简单部分性发作约占15%•10%-30%的患者出现癫痫持续状态，甚至以持续状态为首发症状老年人癫痫-诊断•老