神经内科瘫痪

瘫痪第一节解剖生理学基础瘫痪是指肌肉活动能力的减低或丧失，是神经系统常见的征候之一上运动神经元锥体细胞下运动神经元前角细胞Label1运动传导径路：大锥体细胞（Ⅰ⊙）皮质脊髓束、皮质延髓束下行内囊膝部及后肢的前2/3皮质延髓束进入脑干的运动核（Ⅱ⊙）皮质脊髓束经大脑脚底中3/5、脑桥基底部、延髓锥体交叉的形成皮质脊髓侧束，不交叉形成皮质脊髓前束终止于脊髓前角细胞（Ⅱ⊙）支配效应器运动肢体肌肉、下部面肌和舌肌接受对侧椎体束支配，余颅神经核（运动）及颈肌、躯干肌接受双侧椎体束支配。一、按瘫痪的原因神经源性瘫痪肌源性瘫痪神经肌肉接点性瘫痪第二节瘫痪的分类二、按瘫痪的程度完全性瘫痪和不完全性瘫痪采用0---5度六级肌力评定标准三、按瘫痪时的肌张力状态弛缓性瘫痪痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪与迟缓性瘫痪的鉴别临床特点痉挛性瘫痪迟缓性瘫痪瘫痪分布较广，偏瘫、单瘫、多局限（肌群为主）截瘫和四肢瘫或四肢瘫（格林巴利）肌张力增高减低反射腱反射亢进，浅反射腱反射减弱或消失减弱或消失浅反射消失病理反射阳性阴性肌萎缩无，可见轻度废用性显著，早期出现萎缩肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常，神经传导速度减低，无失神经电位有失神经电位肌肉活检正常失神经改变四、按瘫痪的分布偏瘫一侧上下肢的瘫痪，合并同侧中枢性面瘫，称脑性偏瘫（包括交叉性偏瘫），不合并颅神经麻痹的称脊髓性偏瘫。截瘫一般指双下肢瘫，多合并双侧椎体束损害。双上肢瘫叫上肢截瘫，没有椎体束损害，为颈膨大的两侧前角细胞或前根病变引起。四肢瘫双侧上下肢的瘫痪，也叫双侧偏瘫单瘫一个肢体或肢体的某一部分瘫。存在两种可能性：1、大脑皮质运动区局限性病变，为上运动神经元瘫。2、相应的脊髓神经根或神经丛病变，为下运动神经元瘫。五、按运动传导通路上不同部位的病变上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫部位皮质运动区颅神经运动核及或锥体束脊髓前角细胞前根脊神经范围常较广泛常较局限肌张力增高减低反射亢进减弱或消失病理征阳性阴性肌萎缩早期无晚期为废用性早期即有电生理无改变有改变上运动神经元损害急性期，因存在“脊髓断联休克”，表现为迟缓性瘫痪，一般需2-3周后，才表现为痉挛性瘫痪。一、上下运动神经元瘫痪的定位：（一）皮质与皮质下性瘫痪皮质运动区局限性病变导致对侧单瘫，上肢可伴中枢性面瘫，皮质下越接近皮质的神经纤维分布越分散，可引起对侧单瘫，深部引起对侧不均等性偏瘫。皮质和皮质下性瘫痪以大脑中动脉病变最为常见，其次为外伤和肿瘤。•皮质性瘫痪可伴有单纯运动性癫痫发作。•顶叶病变可有皮质性感觉障碍，主要为实体觉，位置觉和两点辨别觉出现障碍。•优势大脑半球大脑中动脉供应区的病变可有失语。•额叶及颞叶病变时可以出现精神症状和情感障碍。（二）内囊性瘫痪内囊的外侧为豆状核，内侧为尾状核和丘脑。内囊的组成为前肢（传出纤维：额桥小脑束），膝部（皮质脑干束），后肢（前2/3为运动纤维，后1/3为感觉纤维），豆状核后部与豆状核下部（分别为视觉纤维组和听觉纤维组）。内囊运动纤维（上下行）最集中，受损出现对侧肢体均等性瘫痪及偏身感觉障碍，偏盲等“三偏”综合征。一侧内囊区梗死灶可有偏瘫而无偏身感觉缺失，而出血常出现“三偏”症状。只是由于支配内囊运动纤维的动脉（纹状体外侧动脉）与支配丘脑和丘脑辐射的动脉（丘脑膝状体支）是分开的。内囊性偏瘫的常见病因:血管病肿瘤脓肿等（三）脑干性瘫痪（交叉瘫）脑干病变引起的偏瘫多表现为交叉性偏瘫，即病灶同侧颅神经麻痹，对侧肢体及病变水平以下颅神经上运动神经元瘫痪。•脑干病变综合征：Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体偏瘫。中脑大脑脚梗死。Millard-Gubler综合征：病灶侧展神经、面神经瘫，对侧肢体偏瘫，中枢性舌下瘫。见于脑桥基底部外侧病变。•Foville综合征：病灶侧外展神经瘫，双眼病灶侧凝视麻痹，对侧偏瘫，见于脑桥基底部内侧病变。•闭锁综合征：意识清楚，四肢及面部瘫痪，不能说话和吞咽，仅保持睁闭眼和眼球垂直运动功能。•Jackson综合征：病灶侧周围性舌下神经瘫，对侧偏瘫，见于延髓前部橄榄体内侧病变。（四）脊髓性瘫痪：1、脊髓半切综合征（Brown-Sequard）同侧中枢性瘫痪及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍及病灶以下双侧触觉轻度减退。多见于髓外肿瘤、出血等。2、横贯性损害：出现受损平面以下双侧肢体痉挛性瘫痪，完全性感觉障碍和括约肌功能障碍。颈膨大（C5-T2）以上：四肢上运动神经元瘫痪。颈膨大病变：双上肢下运动神经元瘫，双下肢上运动神经元瘫。腰膨大（L1-S2）：双下肢下运动神经元瘫痪。二、下运动神经元病变的临床表现：1、前角细胞：瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍。急性起病多见于脊髓灰质炎，慢性病变多见于进行性脊肌萎缩症、肌萎缩侧索硬化症、脊髓空洞等。2、前根：呈节段性分布迟缓性瘫痪，多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎骨增生，累及后根时出现根痛和节段性感觉障碍。3、神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍，如臂丛上丛损伤引起三角肌、肱二头肌、肱肌及肱桡肌瘫痪，三角肌区，手及前臂桡侧感觉障碍。4、周围神经：瘫痪分布与周围神经支配区一致，伴相应区域感觉障碍，如桡神经损害导致伸腕、伸指及拇伸肌瘫痪，手背部拇指和第一、二掌骨间隙感觉缺失。多发性神经病出现对称性四肢远端迟缓性瘫痪，伴肌萎缩，手套-袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍。癔病性瘫痪：多见于成年人，四肢瘫常见，下肢瘫明显，步态形式多样，体征变化多端，暗示及精神治疗后可完全恢复，神经系统检查可有感觉障碍、腱反射亢进等，但绝对不会出现病理反射。