ICD-11精神与行为障碍分类诊断变化要点(郭中孟201802)

ICD-11《精神、行为或神经发育障碍》诊断分类变化要点（ICD-11ClinicalDescriptionsandDiagnosticGuidelinesformental,behaviouralorneurodevelopmentaldisorders）江西省精神卫生中心郭中孟2018.02.02讲座提纲•ICD-11的修订原则、目标及进程简介•ICD-11第6章“精神、行为或神经发育障碍”修订的主要内容•ICD-11精神、行为或神经发育障碍分类的主要变化•小结概述•ICD是WHO疾病分类家族的核心成员，其现行的版本为1992年发布的第10版（ICD-10），目前WHO正在对其进行修订；•修订原则：“建立和修订必要的疾病、死亡原因和公共卫生国际术语”及“规范必要的诊断程序”。•修订过程：建立内容模型的Alpha阶段和接受公开评审的Beta阶段后，预计于2017年全面完成修订，待世界卫生大会审议通过后正式发表，预计于2018年正式使用。•精神与行为障碍（mentalandbehavior•disorders，MBD）章节的修订以提高疾病分类的临床实用性（clinicalutility）为重点目标，同时兼顾20年来精神医学领域基础和临床研究的发展，充分平衡分类的科学性、综合性与临床实用性。一、修订原则、目标及过程（一）MBD修订原则和目标•1.精神障碍的定义：•ICD-11沿用ICD-10中有关精神障碍的定义：“临床上可辨认的症状或行为，多数情况下伴有痛苦和个体功能受损”。•2.修订的利益相关者：WHO成员国均采用ICD系统来递交疾病死亡率和发病率统计报告，有些国家使用ICD确立卫生服务的准入资格，制定相关的政策和法规。因此WHO成员国政府是修订工作的最大利益相关者。•分类修订与精神卫生服务工作者息息相关。在低收入国家和发展中国家，平均每十万人仅分别有1名和2.7名精神科医师，相当部分的精神卫生服务工作由初级保健医师承担。•因此，ICD-11MBD保留《临床描述与诊断指南》（clinicaldescriptionsanddiagnosticguidelines，CDDG），《研究用诊断标准》（diagnosticcriteriaforresearch，DCR）和《初级保健版》（primarycareversion，PCV）3个版本以适应不同的需求。•3.分类的普遍适用性：修订工作从3个方面提高ICD的临床实用性和跨文化适用性。首先，在修订过程中接受多国家、多地区、多文化背景的审核。其次，将ICD分类与各国本土分类系统进行比对以核查其适用性。•另外，WHO与世界精神病协会（WPA）合作发起全球精神科医师针对ICD分类的态度调查，研究结果呈递至WHO，为修订工作提供依据。•4.使用范围：分类修订首先要考虑临床运用，CDDG适用于精神卫生机构，PCV适用于初级保健，两者同时修订。•还要特别考虑需要对精神障碍个体进行评估或做出决策的临床情境，如司法评估和教育决策。•研究用的DCR版本修订工作将在CDDG修订完成后进行。•另外，分类需适用于医学、教育和司法等领域的培训和教学。•5.分类的描述：ICD关于精神障碍的定义容易误解为该类疾病为功能性损伤的疾病，而功能性损伤的分类是WHO分类中《国际功能、残疾和健康分类》（InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth）的功能所在，为避免混淆，需在诊断的描述方式上进行改进以免被误认为是功能性损伤。•另外，ICD关注疾病的分类，而非疾病的全面评估和治疗，因此不描述实验室检查、躯体检查、医疗状况、病程和家族史等信息，除非该信息为诊断所必需。•疾病的风险因素和保护因素也不在此描述。•6.与DSM-5的关系：•本次修订过程中，ICD-11MBD修订工作组与DSM-5修订工作组进行了深入探讨并在学术上达成高度一致，使得这两个精神医学领域最重要的诊断工具在诊断单元上基本保持一致。•7.MBD修订目标：•首要考虑提高临床实用性；•旨在为WHO成员国提供更好的诊断工具，使精神卫生工作者更好地识别有精神健康服务需求的目标人群，最终达到减少WHO成员国MBD疾病负担的目的。（二）修订过程和进展•WHO自2000年开始筹备ICD修订，2007年正•式部署，2012年完成基本模型建立后进入Beta阶段，Beta版本向公众公开，公众可以对此进行评论、提出意见、参与相关试验或者协助进行翻译。•WHO根据评审意见对Beta版进行持续更新，最新的冻结版本（frozenreleases）为2017年4月发布的版本。•1.Alpha阶段：本阶段的任务为建立疾病模型，ICD-11中采用13个参数（parameters）来描述每个分类单元，包括：实体名称、分类、文本定义、术语、躯体系统/结构、时间、亚目严重程度、临床表现、病因、特定情况、治疗和诊断标准。•MBD修订工作小组根据统一的结构建立本章节的疾病模型，并相应进行了一系列调查研究。•与WPA合作发起44个国家4887名精神科医师的调查表明，尽管国家、收入水平、所使用的诊断标准各有不同，但精神卫生专业人员对于精神疾病诊断分类的构建和内在结构的看法一致且稳定。•ICD与CCMD-3的比较分析显示，CCMD-3中的绝大多数障碍（90.9%）与ICD术语一致或概念相同。•2.Beta阶段：2012年5月14日进入Beta阶段，2013年11月20日发布第1版冻结版本，MBD位于该版本的第5章。•该版本发布后接受各方审阅WHO根据建议维持更新，陆续发布2014年8月13日、2014年10月1日和2015年5月31日3个草案。•2016年10月的版本已提交至成员国审核，成为相对成熟的Beta版，在此版本中MBD调整为ICD-11的第6章，修改章名为“精神、行为及神经发育障碍”（mental,behaviouralorneurodevelopmentaldisorders），增加4节（block）疾病单元，并相应调整了节的名称。•此版本中“痴呆”（dementia）从“神经认知障碍”（neurocognitivedisorders）中去除。•2017年4月WHO发布了最新的Beta版（frozenreleases），MBD分类目录较之前版本进一步改进：•（1）“神经发育障碍”和“人格障碍”的分类进一步精简；•（2）“躯体痛苦障碍”变更为“躯体痛苦和躯体体验障碍”（disordersofbodilydistressorbodilyexperience），并增加“身体完整性烦恼”（bodyintegritydysphoria）单元；•（3）在“神经认知障碍”（neurocognitivedisorders）一节中，增加“痴呆”（dementia）的疾病分类，并对痴呆类型进行了详细区分。•ICD-11草案在4年内经过6个版本的不断完善，充分显示了WHO在本次修订过程中的兼容并蓄，以及各修订工作小组工作的卓有成效；•同时，WHO开展现场研究以证实MBD修订版本的临床实用性，研究包括网络测试和现场测试两部分。•网络测试以案例对照考察ICD-10和ICD-11的差异，这部分研究通过全球临床测试网络进行，该网络包括来自139个国家和地区的精神卫生和初级保健专业人员，代表不同的地域、专业训练和语言环境。•现场测试研究由国际专家顾问团在全球范围内推荐研究中心，在研究中心所在的语言区域考察CDDG草案在临床医师之间诊断一致性和区域适用性。•上海市精神卫生中心为该研究在中国唯一的研究中心，研究的临床部分已经接近尾声，相关数据将递交WHO。二、修订的主要内容•根据2017年4月的版本，本章由ICD-10中的第Ⅴ章变为ICD-11中的第6章，名称由“精神与行为障碍”更改为“精神、行为或神经发育障碍”（mental,behaviouralorneurodevelopmentaldisorders）。•ICD-10“精神与行为障碍”中与性健康有关的情况分离出来单独成章，形成ICD-11中的第17章“性健康相关情况”（conditionsrelatedtosexualhealth）。•ICD-10中分类于“精神与行为障碍”和“神经系统疾病”中的睡眠-觉醒疾病重组成章，形成ICD-11中的第7章“睡眠觉醒障碍”（sleep-wakedisorders）。（一）疾病分类单元结构及编码改变•ICD-11MBD包括22节，涵盖163个分类单元（不含亚目分类），从症状、病因、发病过程和结果、治疗反应、与基因的关系、与交互环境的关系6个方面来结构化定义每个分类单元。•与此同时产生编码上的革新，本章编码范围由ICD-10中的F00-F99，变为ICD-11中的6A00.1-6D0Z。•编码框架为6D1E.EE(E)，其中前4位为类目编码，•“6”代表本章为ICD-11中的第6章，•“D”的取值范围为除去O和I后的A~Z的字母，•“1”的取值为0~9共10个数字，•“E”的取值范围为0~9以及除去O和I后的A~Z的字母共34个值，小数点后面的2位为两级亚目编码。•编码末尾为“Y”和“Z”分别代表“其他特定”和“未特定”的分类。（二）CDDG结构的变化•ICD-10的CDDG中每个疾病单元的临床描述和诊断信息内容含量参差不齐，且不利于使用者进行鉴别诊断。•针对这些缺点，本次修订采用标准化表格进行，每个诊断单元均按照既定的格式进行定义，并对描述的字数进行限定。•诊断单元的结构包括疾病类别名称、简单定义（100~125字），包括和排除、核心特征、与正常的界限（阈值）、与其他情况的界限（鉴别诊断）、评估（有分类编码）/亚型、病程特征、相关特征、文化相关特征、发育相关特征和性别相关特征。•其中核心特征是必须描述的部分，需列出一系列特征性条目。•除使用更标准化的结构外，ICD-11的CDDG不再使用“诊断标准”，而是采用“诊断指南”的用语。•对诊断的描述也更加灵活，如不再强调诊断的最低时限，使其临床应用更加灵活和简化。StandardformatforICD-11ClinicalDescriptionsandDiagnosticGuidelines（三）分类目录的变化•随着对精神障碍的认识不断加深，ICD-11根据疾病的同质性将原有分类单元进行拆分、整合、删除和新增，形成了包括“神经发育障碍”（neurodevelopmentaldisorders）在内的22节。精神与行为障碍在ICD-11中节分类的主要变化•1.节的整合与重组：ICD-10中“精神发育迟滞”“心理发育障碍”“通常起病于童年与少年期的行为与情绪”相关内容重组成“神经发育障碍”（neurodevelopmentaldisorders），强调该类疾病起病于童年和青少年时期，但是具有疾病的终生性。•原归于“冲动控制障碍”的赌博障碍（gamblingdisorder）和游戏障碍（gamingdisorder）纳入“成瘾行为所致障碍”（disordersduetoaddictivebehaviours）。•扩展ICD-10中的“使用精神活性物质所致的精神及行为障碍”为“物质使用所致障碍”，以这两类疾病群组成“物质使用和成瘾行为所致障碍”（disordersduetosubstanceuseoraddictivebehaviours）。•2.节的拆分与层次改变•将“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”拆分为“焦虑及恐惧相关障碍”、“强迫及相关障碍”、“应激相关障碍”、“分离障碍”（dissociativedisorders）以及“躯体痛苦和躯体体验障碍”（disordersofbodilydistressorbodilyexperience），形成ICD-11中5个新的节，并对分类名称做了相应调整。•“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”被拆分为ICD-11中的“喂养及进食障碍”（feedingoreatingdisorders）、“未在它处归类的妊娠、分娩及产褥期伴发精神及行为障碍”（mentalorbe