皮肤病医案

皮肤病医案第二章病毒性皮肤病医案一、蛇串疮(一)王肯堂医案一人六月途行，受热过劳，性又暴躁，忽右肋痛，皮肤一片红如碗大，发水疱疮三五点。脉七至而弦，夜重于昼，医作肝经郁火治之。以黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类，进一服，其夜痛极，且憎热。次早视之，皮肤上红大如盘，水疱疮又加重三十多粒，医教以水调白矾末敷，仍于前药加青黛、龙胆草进之，夜痛益甚，肋中如钩摘之状。次早视之，红及半身矣，水疱又增至百数，乃求王诊治。为订一方，以大瓜蒌一枚，重一二两者，连皮捣烂，加粉草二钱，红花五分。进药少倾，即得睡，及觉已不痛矣。盖痛势已急，而时医执寻常泻肝正治之剂，又多寒苦，愈添其燥，故病转增剧。水疱疮发于外者，肝郁既久，不得发越，乃侮所不胜，故皮腠为之溃也。瓜蒌味苦寒。经云：“泄其肝者缓其中。”且其为物，柔而滑润，开郁不逆，甘缓润下，又如油之洗物，未尝不洁，此其所以奏效之捷也。(引自：证治准绳·卷四)评析：本案为王肯堂治疗蛇串疮验案之一。王肯堂(1549～1613)，明官吏、医学家。字宇泰，一字损仲，号损庵，自号念西居士，金坛人，世业医。尝博集医书，并结合长期临证心得，历11年编成《证治准绳》44卷，博涉古今，内容丰富。全书采摭广泛，条理分明，以证论治，立论平正，流通较广，对后世影响较大。蛇串疮的特征是皮肤上有红斑水疱，累累如串珠，每多缠腰而发，故本病又名缠腰火丹或称蛇丹、蛇串疮、蜘蛛疮，相当于西医的带状疱疹，为病毒感染性疾病。中医认为本病发生多由情志内伤，肝气郁结化火，肝经火毒外溢皮肤；或因脾失健运，停湿化热；或感染毒邪，湿热火毒蕴积肌肤而成。本案患者平素性情暴躁，复因过劳，湿热火毒内侵，外发于肝经循行之处而形成蛇串疮。一诊投苦寒燥湿清热、疏肝破气行郁之黄连、青皮、柴胡等药，发越肝经郁火，反致火毒愈烈，皮肤水疱增多；二诊仍以前方加味，导致火邪发越，疱疹愈多增至百数。方药基本对证，病何故加剧?《内经》云：“无刺熵熵之热”意为当火热炽烈之时，治宜缓和。不宜苦寒直折其势或更加发越，否则将与新形势格拒不纳，反添其燥而使病势转剧。前医失误原因即在于此。王氏认为此案水疱发于外者，是为肝热久郁，不得发越，乃侮所不胜之肺脏而成。皮毛属肺，皮腠为之破溃，火毒从此外泄。因此拟甘寒泄热、润下和中法治之，给邪出路。瓜蒌，能泄其肝者缓其中，其质柔滑润，人肺胃大肠经，能清热化痰，宽胸散结，开郁不逆，甘缓润下，引邪外达，以柔克刚。故选瓜蒌为主药；佐少许红花活血散结止痛；以生甘草解毒缓急。由于药味简约中的，故取效甚捷。一剂服后即痛缓睡安，病情稳定。(二)刘启庭医案杜某，女，54岁。自述胁肋部灼痛，晚上加重1周。1个月前因家庭小事生气出现胸闷气短,心烦意乱，嗳气不畅，时感胁肋痛，未注意治疗，以后逐渐加重，胁肋疼痛难忍，特别是晚上痛不能人眠。到某医院检查，胸透、B超未见异常，口服维生素B1、谷维素、去痛片治疗，不见好转。又到某医院，按胆囊炎服中药治疗，仍不见效，来院就诊。病史同上，检查见前后胁肋部部分皮肤呈片状红润，有小红色疹，稍痒，自己尚未发现，伴有头痛，发热，心烦易怒，口苦而干，食欲差，大便于结，小便黄。舌质红苔白，脉弦稍数。血常规检查正常。诊断为带状疱疹。中医为肝胆热毒蕴结，缠腰火丹。治宜解毒凉血、清肝泻火。药用：夏枯草20g，赤芍30g，龙胆草15g，炒栀子10g，大黄12g，板蓝根30g，大青叶30g，柴胡15g，全蝎10g，蜈蚣2条，荆芥12g，甘草10g。水煎服。另用雄黄、蜈蚣、黄连研细外涂。服药3剂后来诊，发热头痛减轻，皮疹呈片状增多，红肿痒痛，出水结痂。前方去大黄又服6剂。来诊述发热头痛已除，疼痛明显减轻，皮疹未见增多，部分结痂，仍有部分出水刺痛。又服10剂，皮疹结痂脱落，留有色素沉着斑。但仍有发作性胁肋部灼痛，给予养血祛风药，当归15g，川芎15g，白芍15g，柴胡15g，枸杞子15g，赤芍15g，全蝎10g，防风10g，甘草10g。水煎服，又服药20剂，痛止，停药观察月余，一切正常。(引自：刘启庭医学经验荟萃)评析：本案为刘启庭治疗蛇串疮验案之一。刘启庭，1934年生于安徽。中医主任医师。其主张中西医结合，对内、外、妇、儿科疑难杂症的治疗，经验丰富。本案患者因湿热毒邪伏于体内，阻闭经络，导致气血不畅，故先出现阵发性烧灼样肋间神经痛，而无明显特征性皮肤损害，因之误诊误治。1周后胁肋疼痛加重，皮肤出现红色斑丘疹水疱等典型皮损，方诊为带状疱疹，证属肝胆湿热、热毒偏盛型。刘氏治疗此案大致分为三步。第一步；解毒清肝，直折病势。以活血解毒、清肝泻火之重剂内服，并配合雄黄、蜈蚣、黄连研末外涂，内外合治重挫病势。以夏枯草、龙胆草、柴胡疏肝散结，凉血解毒；赤芍凉血化瘀；炒栀子、大黄清利肝胆湿热，泻腑去浊；板蓝根、大青叶散热解毒。第二步：随症变化，继清热毒。前方3剂后，症状减轻皮疹增多出水结痂，此为里邪外达之象。去苦寒重剂大黄，防过剂伤阴，以其余诸药继续清解。第三步；养血祛风，调理善后。病至后期，津血亏耗，血虚风燥，故治以养血祛风，甘寒救阴．通络止痛之品，给予当归、白芍、防风、全蝎等药善后。(三)施慧医案朱某，女，27岁。初诊日期：1985年3月6日。患者左侧头额部疼痛已1周，出现红肿水疱4天。初起于左前额出现红色小颗粒，并伴有针刺样疼痛，形成集簇水疱，且向头顶及左眼睑蔓延，左目红肿，坐立不安。经某医院诊为“面部带状疱疹”，经注射维生素及抗生素等药后，效不显。口渴口干苦，头晕痛，大便干，小便短赤。检查：左侧颜面从颊部、额部、上唇及左上眼睑大片潮红肿胀，并见高粱粒至黄豆大红色丘疱疹，集簇成群，上下眼睑水肿，不能睁眼。脉弦数，舌红苔黄。中医诊断：蛇丹。西医诊断：带状疱疹。证属：湿热上壅，化火化毒。治则：清肝泻火，凉血解毒。方剂：方用清肝解毒汤加紫花地丁12g，水煎服。5剂。二诊(3月15日)：药后红肿见消，部分皮疹结痂，疼痛减轻，未见新生皮损。效不更方，上方续服5剂。外用：加味金黄散调紫草油涂搽，每日1～2次。三诊(3月28日)：患部皮损已全部消退，仅遗有少量淡褐色色素沉着，无痛痒，眼睑红肿消退。临床痊愈。(引自：施慧现代中医临床经验集)评析：本案为施慧治疗蛇串疮验案之一。施慧，著名中医学者。施氏治学严谨，经验丰富，融汇中西，擅长内、妇、皮肤科及男科疾病的诊治。为《中医辞海》编委，出版专著5部。带状疱疹即中医蛇丹，因其缠腰而发又称为缠腰火丹。而其发于头面部者，尤其是眼部和耳部者，病情较重，疼痛剧烈，甚至影响视力和听力。本案患者左侧头额部疼痛，继而出现红肿水疱，迅速遍及头面，致使眼睑肿胀不能睁眼，并伴刺痛，口干口苦，头晕痛，舌红苔黄，诊为肝胆湿热，火毒上攻之蛇丹。首诊施氏自拟清肝解毒汤加紫花地丁以清肝泻火，解毒活血。方中药用龙胆、栀子、蒲公英、石膏、黄连清肝泻火；生地黄、玄参、牡丹皮、紫草凉血解毒；大肯叶、金银花气血两清。5剂药后二诊，红肿渐消，部分皮疹结痂，疼痛减轻，无新生皮损，病情得以控制。效不更方，继予上方，以防余炭复燃。并用加味金黄散调紫草油涂搽以凉血消斑，保护新生皮肤。半月后皮损消退，眼睑恢复正常。临床痊愈。(四)张志礼医案李某，男，86岁，1998年10月12日初诊。病史：今年春节后患感冒，高热住院治疗。出院后自觉心前区疼痛，疑“心绞痛”，在急诊留观，未见心血管病阳性体征，5天后，左侧胸部至腋下、左侧后背，出现大片簇集成群的丘疱疹，即以“带状疱疹”收住院治疗。1个月后皮疹消退出院，但疼痛至今未缓解，彻夜难眠，痛苦呻吟口苦、便干，即来院要求中医治疗。诊查：左侧胸部，腋下至背部有带状疱疹沉着及瘢痕，局部疼痛拒碰，痛苦面容，气短疲惫貌。舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉弦。西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。辨证：气血两虚，血脉瘀滞，余毒未尽。治法：益气养血，通络止痛，清解余毒。处方：黄芪15g，太子参15g，当归10g，川芎10g，丹参10g，红花10g，元胡10g，川楝子10g，全虫10g，地龙10g，紫草根15g，板蓝根30g。二诊：服上方7剂，疼痛有缓解，仍有大便干，左侧胸部自觉发胀，前方去当归加全瓜蒌15g，枳壳10g，熟大黄10g。三诊：服上方14剂，疼痛明显减轻，仍觉胸部闷胀，心电图检查未见异常，考虑仍有气滞，大便干，故更方，上方去川芎、地龙，加制乳、没药各3g，木香10g，陈皮10g，杜仲10g，干生地黄30g。四诊：服上方14剂，疼痛基本消退，夜眠安，胸部胀闷减轻，大便调，继续服用前方11剂，临床治愈。(引自：张志礼皮肤病医案选萃)评析：本案为张志礼治疗蛇串疮验案之一。张志礼，主任医师，皮肤病学专家，从事皮肤病工作数十年，医术精湛，积累了丰富的临床经验。带状疱疹好发于春秋季节，以成人多见，且多为外感、过度劳累、年老体弱等免疫力低下患者。遗留后遗神经痛者多因早期失治误治引起，该病人年老，机体免疫力往往低下，虽经治疗皮疹消退，但后遗神经痛令患者彻夜难眠。张氏根据脉舌辨证为气血两虚、血脉瘀滞、余毒未尽，治以益气养血、通络止痛、清解余毒，以黄芪、太子参补益气血。现代药理研究，黄芪对免疫功能有显著的促进作用。当归、川芎、丹参、红花活血化瘀；川楝子、延胡索行气止痛；紫草、板蓝根清解余毒；全虫、地龙既能平肝熄风，又能通络止痛。《玉揪药解》曰：全蝎“穿筋透骨，逐湿除风”，故对病久入络者用之神效，由于用药紧扣病机，故仅服14剂疼痛即基本消退。临床遇此高龄后遗神经痛者，往往迁延数月，虽经理疗、针刺封闭等治疗，收效甚微。张氏此案值得借鉴。(五)朱仁康医案韩某，女，48岁，简易病历，初诊日期1970年10月7日。主诉：左侧脸面和头皮疼痛1年多。现病史：于去年9月曾因左侧脸面患带状疱疹后，左脸部沿眼睑、颞颥部放射至额部头皮等处，呈阵发性剧烈刺痛和刀割样，坐立不安，一日发作多次。检查：痛苦病容。局部皮肤未见异常。脉象弦紧，舌质红，苔薄白。证属：肝胆经风邪火郁，未经发泄。治则：散风清热，熄风定痛。药用：川芎二钱，菊花三钱，白蒺藜三钱，羌活二钱，蝉蜕钱半，钩藤四钱(后入)。7剂，水煎服。另全蝎一两研末分作10包，每日2次，每次l包，开水调服。二诊，(10月18日)药后疼痛明显减轻，发作次数亦见减少。前方加炒白芍三钱，天麻二钱，嘱服7剂。全蝎末改服每日1包。三诊：(10月27日)疼痛基本控制，每日偶痛一二次，每次数秒即止。仍服前方去天麻，接服7剂后即停止发作。(引自：朱仁康临床经验集)评析：本案为朱仁康治疗蛇串疮验案之一。朱仁康，生于1908年，字任健，江苏无锡人。中国中医研究院研究员、主任医师，著名皮肤病学专家。带状疱疹好发于头面。病毒侵犯三叉神经则疼痛剧烈，尤其发生于中老年患者，往往患者较长时间的后遗神经痛。本案韩某患带状疱疹后遗三叉神经痛已1年余，可谓长矣。笔者认为，该患者初发未重视或未能及时正规治疗，以致延误病程，留下此后遗神经痛。如能在1周至lo日内及时治疗，即可避免留此后遗症。朱氏根据脉舌辨证为肝胆经风邪火郁，未经发泄引起，治宜散风清热，熄风定痛。方中川芎能上行头目，祛风止痛，活血行气。《本草汇言》川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药，尝为当归所使，非第活血有功，而治气亦神验也。”故为治头痛要药。现代药理研究川芎有扩张血管降血压、镇静镇痛等作用。配合菊花、白蒺藜、羌活、蝉蜕、钩藤散风清热，熄风止痛。重用全蝎搜风通络，散结止痛，治疗3周而愈。(六)顾伯华医案朱某，男，18岁。住院号：33625。入院日期：1974年9月16日。初诊：患者1周前有瘙痒刺痛感，以后渐加重，伴有发热，全身不适，再起水疱，自己抓破，红肿疼痛，部分化脓。检查：体温37．6°C，左胁及腰部散在成群的水疱，绿豆到黄豆大小，疱周基底发红，疱液浑浊，水疱群间皮肤正常，皮损呈腰带形排列。左腋下及腹股沟淋巴结肿痛。苔薄黄腻，舌尖红，脉细数。肝胆湿热蕴蒸皮肤。拟龙胆泻肝汤加减。龙胆草三钱，黄芩三钱，紫草三钱，板蓝根一两，金银花四钱，柴胡三钱，泽泻三钱，珍珠母(先煎)一两，生甘草一钱，三帖。外用：青黛膏。二诊：9月20日。发热已退，带状疱疹大部分结痂，稍有鼻塞咽痛。苔薄，脉濡。再拟前法。金银花五钱，连翘四钱，黄芩五钱，