咳嗽、咳痰、咯血(总)

咳嗽、咳痰、咯血昆明市第一人民医院第一节咳嗽•咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到：•（1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；•（2）有助于分泌物排出体外。•刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。•*吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。咳嗽主要功能和机理：•咳嗽机理：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽主要功能和机理：咳嗽的分类和原因咳嗽分为急性或慢性，咳嗽超过8周为慢性咳嗽。急性咳嗽：为短暂的，最为常见的原因是普通感冒。慢性咳嗽：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病，肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓塞或吸入异物。咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。常见原因(一)常见原因(二)慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上。病因：鼻后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支扩”。上气道咳嗽综合征（PND）：病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘：气道的慢性炎性过程。除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重。常见原因(三)胃食道返流：第三个常见原因。GOR与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道pH监测数值超过正常范围。慢性支气管炎：定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年3个月，连续2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气管炎：需除外PND、哮喘、GOR，“支扩”，肺结核及肺癌等。常见原因(四)支气管扩张：咳嗽伴大量的脓性痰，每24小时超过30ml，伴发热，咯血、不适、消瘦。胸部HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）诱发的咳嗽：ACE抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发刺激性干咳，伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用，与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil），所有ACE抑制剂都有咳嗽的副作用。常见原因(五)支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。•胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。•心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺水肿，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。•中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。常见原因(六)（1）详细询问病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的体格检查；（3）对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。咳嗽诊断步骤咳嗽病因诊断的第一步注意病程、特征，时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽。病史咳嗽的性质：干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。问诊要点(一)咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张；长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等；夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核病。问诊要点(二)问诊要点(三)咳嗽时音调：咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；呛咳：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。问诊要点(四)咳嗽伴随症状：发热：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征(PND)；呕吐：百日咳等；多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸：胃食道返流。咳嗽的程度：轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻；剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状。问诊要点(五)咳嗽的合并症：剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛；白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。咳嗽时服药史：•追问服用ACE抑制剂的病史。查体耳、鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石样改变，音哑；胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较），有无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；有无杵状指；心血管系统：包括心率、心律和杂音。注意痰的颜色和特征，胸相：咳嗽3周以上者应摄胸像鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验；胃食道返流：应作食道钡餐造影；或24小时的食道pH监测。胸相异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。实验室检查慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。示意图为支气管慢性炎症急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管胸主动脉瘤压迫支气管支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现为左上肺空洞左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎。支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。第二节咳痰咯痰(expectoration):借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。*正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。咯痰原因：(1)咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因(微生物性、物理化学性、过敏性)使粘膜或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增高和腺体分泌增加、渗出物(含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰。(2)呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体和阿米巴原虫等。(3)肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯痰常呈粉红色泡沫状。咳痰常见的病因：咽、喉、气管急慢性炎症；支气管炎，慢性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿；肺部炎症及肿瘤，病原微生物、化学物质、物理因素或过敏等刺激气道所致；心血管疾病。咳痰常见原因痰液性质(一)痰液的性质：泡沫痰、粘液痰、脓性痰或为混合痰。痰的色泽和气味：(1)大量白色无粘液痰：“慢支”，支气管哮喘；(2)咯出支气管树样的粘液栓：哮喘、变态反应性支气管－肺曲菌病(ABPA)；(3)黄色、绿色或棕褐色脓性痰：化脓性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。(4)脓－血性痰：金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管肺囊肿合并感染等；痰液性质(二)(5)粉红色泡沫痰为急性左心衰所致肺水肿；(6)单纯血性痰可见于气管－支气管炎症、肺炎、支气管扩张症、肺部肿瘤、肺结核等；(7)铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎；(8)果酱样痰常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿从肺部破溃咯出的证据；清水样痰中伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征；(9)痰中带有固体组织可能是支气管肺癌组织坏死破溃排出；咳痰性质(三)(10)咯出钙化组织提示有钙化的淋巴结破溃穿透支气管壁而咯出；(11)黑色或灰色痰液：大量吸烟，煤尘肺、矽肺；(12)砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎(克雷伯杆菌肺炎)(13)具有粪臭味痰提示肺部有大肠杆菌感染,恶臭痰见于肺部厌氧菌感染；(14)支气管扩张和肺脓肿：痰液分层，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资。第三节咯血咯血：咳嗽、咳痰、咽痒感,血呈弱碱性。有支气管和肺部疾病史。呕血：恶心，血呈酸性，暗红或咖啡渣样，可混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指肠、肝病病史等。*与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，可误认为是咯血。咯血与呕血鉴别咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰•临床特点1．年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟者，要警惕肺癌。2．咯血量：每日咯血量小量：100m1，中量：100一500m1，大量：500m1以上(或一次300一500m1)大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。3．咯血的颜色和性状:*肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；*铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；*砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellarpneumonia)。*二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；*左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰*肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。既往史：诱因、心肺疾患、血液病，结核病接触、生活习惯及居住地。肺吸虫病、钩端螺旋体病、流行性出血热等有地区性。生食石蟹史应注意肺吸虫。肺结核家族史或肺结核患者接触史。青壮年咯血：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。中年咯血丝痰或少量咯血：“慢支”，支气管肺癌。进行性消瘦者：活动性肺结核与支气管癌，而支扩、肺囊肿与肺吸虫病者虽反复咯血而全身可。咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。咯血问诊咯血伴随症状①伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。②伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。③伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。④伴呛咳：支气管肺癌等。⑤伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。⑥伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。⑦伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。常见疾病的咯血特征(一)支气管扩张症：既往：肺炎病史，特别是麻疹、白日咳、流感等继发的支气管肺炎。经常有慢性咳嗽、咳脓痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部