icd不恰当放电

ICD不恰当放电广州医学院附二院刘世明ICD的应用日渐增多心源性猝死（SCD）是严重的临床问题80％的SCD源于室性心律失常（VT/VF）临床试验：在特定的患者，ICD可提高生存率（MADITII、SCD-HeFT、AVID）ICD被推荐用于SCD的一级、二级预防定义恰当的电击（appropriateshocks）：VF、单形性VT、多形性VT。不恰当电击（inappropriateshocks)：指ICD针对VT和VF以外的心律失常错误发放了治疗。不必要的电击（unnecessaryshocks）：如针对血流动力学稳定、ATP有效的VT，血流动力学稳定的NSVT进行了电击治疗。Phantomshocks恰当的电击（快速VT）17～64％不恰当放电(AF)不恰当放电的原因室上性心动过速心房颤动、心房扑动、窦速、房速、AVNRT/AVRT信号的错误理解频发室性早搏T波过感知心房远场感知膈肌电位Ｒ波双重计数电极断裂、绝缘层破裂电磁干扰GehiAK.JAMA2006;296:2839–47.不恰当放电的原因短暂R波振幅降低触发T波误设别。初始R波14mV，每2跳降低25%，当R波小于2mV，开始感知T波。T波振幅无改变。不恰当放电的原因不恰当治疗的发生率ICD不恰当的电击治疗是ICD治疗最常见的并发症在一级与二级预防试验中，不恰当放电的发生率自5%~44%（MADITⅡ，PainFREERxⅡ)。在另一些试验中，20~45月的随访期内，10%~24%的患者出现过不恰当放电。不恰当放电的发生率（AJC,2006,1255~1261）不适当放电的发生率不适当放电的发生率不适当放电的发生率在所有的ICD治疗中，25%~35%被归为不适当放电。（AmJCardiol,2006,1255~1261)Swerdlow等认为一级预防患者由于恰当电击率较低，不恰当的电击发生率可能更高。PainFree研究发现15％患者经历了不恰当电击，一级预防患者发生不恰当电击的比例较二级预防患者有增高趋势（46%vs34％，Ｐ＝0.09)。不恰当ICD治疗导致的临床后果增加死亡率降低生活质量，病人痛苦、焦虑、恐惧电池提前耗竭不恰当ICD治疗导致的临床后果接受过恰当或不恰当放电的ICD患者，较未接受者死亡率更高不是所有的VT/VF患者必然导致猝死，因此，某些电击哪怕是恰当的，却不一定是必要的。第一次ICD放电导致的副作用会降低患者的生活质量，恶化心功能；频繁的ICD放电带来的累积效应与患者最后的不良结局有关。接受过放电的患者死亡率增加JACC2008:1357-1365不恰当电击增加死亡率的原因电击本身存在机械性、心律失常性和血流动力学等方面副作用，如致命的致心律失常作用或其它效应基础病情况：Af导致不恰当放电，而Af本身增加死亡率ICD放电降低生活质量Whang等：115/645出现中等程度抑郁症Godemann等：21％vs6.9％焦虑症状Ahmad等：23％的患者十分恐惧电击治疗，5％坚决要求放弃ICD治疗症状从焦虑到创伤后压力心理障碍症（Post-traumaticstressdisorder）电击与焦虑恶性循环不适当电击的预测因素不适当电击的预测因素心房颤动、吸烟、舒张压升高及既往恰当电击Alter报道：年轻及非缺血性心肌病（440例，.PACE，2005;28:926–32）Theuns：房颤病史及适当电击（AmJCardiol2005;95:271–4）不适当电击的预测因素RiskFactorsforAppropriateCardioverter-DefibrillatorShocks,InappropriateCardioverter-DefibrillatorShocks,andTimetoMortalityin549PatientsWithHeartFailure.AmJCardiol2010;105:1336–1338不适当放电的识别仅有放电不伴有显著症状者，提示不适当放电通过ICD储存的腔内电图可以识别大多数的不恰当放电。不适当放电的处理重视术前及术中处理年龄可预测患者窦速时最快心率（220－年龄）室上性心律失常病史植入时心室程序刺激不恰当放电的处理－减少误识别心率：对无缓慢VT病史者，250－年龄FDI320msTDI400ms不适当放电的处理有结构性心脏病的患者VT识别频率188bpm（320ms）快速VT识别频率188～250bpm（320~240ms）VF识别频率200bpm无结构性心脏病患者，VF识别频率的设定应考虑运动时较快的心率，特别是年轻人不恰当放电的处理－减少误识别NID（numberofintervaltodetect）：心动过速计数标准不恰当放电的处理－减少误识别NIDPAINFREEⅡ:VT自发终止33%PREPARE：RCO180，NID至少30，不增加未治疗VT比例及心律失常性晕厥Gunderson：773次VT，NID至少18，减少不必要电击不恰当放电的处理－减少误识别VFNID：18/24～30/40GundersonBD,.PACE2007;30:157–65.WilkoffBL.JACC2008;52:541–50.不恰当放电的处理－减少误识别SVT与VT的鉴别SVT与VT鉴别突发性标准(onset)主要用于鉴别窦速与VT。如VT发生在窦性心动过速（如运动）时，RR间期变化较小，可能漏诊。突发性标准程控突发性%=81%，530×81％＝429msSVT与VT鉴别稳定性标准(stability)在识别心动过速是时排除心房颤动。快速房颤心室律相对规整，误为VT；而不规整的VT可误为SVT，导致不恰当电击或延误治疗。SVT与VT鉴别心内电图宽度(EGMwidth)－斜率阈值－宽度阈值SVT与VT鉴别形态鉴别（Morphologydiscrimination,MD)：自动波形识别，如Wavelet，心室率加速时，自动识别功能将当前的EGM波形与储存的基础心律的模板进行比较，给出与模板匹配的百分比，如足够多的心跳匹配的百分比满足程控的匹配阈值，ICD抑制识别成立，即归类为SVT。较适合于单腔ICD。束支阻滞及频率依赖图形改变者不适合。SVT与VT鉴别不恰当放电的处理－减少误识别P-RLogic模式，房室关系模式通过分析P波与R波的逻辑关系来识别SVT。可能的结果有A=V，AV，AV。AV时诊断VT。A=V，AV时需要其它算法。不恰当放电的处理－减少误识别Timelimit：如“highratetimeout”，“Sustainedrateduration”等。延迟到３minICD鉴别诊断功能EGM宽度稳定性突发性PRLogic窦速XXX心房颤动XXX心房扑动XX房速XX建议程控流程（Spragg）CombiningShockReductionStrategiestoEnhanceICDTherapy:ARoleforComputerModeling736adjudicatedclinicalepisodesfromtheICDarmofSuddenCardiacDeathHeartFailureTrial(SCD-HeFT).减少不必要的电击JCardiovascElectrophysiol,2010.Vol.pp.1-10减少不必要的电击CombiningShockReductionStrategiestoEnhanceICDTherapy:ARoleforComputerModeling.JCardiovascElectrophysiol,2010.Vol.pp.1-10理想的感知感知R波感知不同心律情况下的R波，从正常窦性心律到VF对P波、T波、肌电干扰、EMI不发生误感知将感知的信号进行滤过校正，获得清洁、无噪音、波形适当的信号加以检测ICD误感知2%~14%的病人由于T波误感知而接受不恰当的ICD治疗。60%短QT综合征患者因为T波过感知而接受不恰当的ICD治疗25%的双腔ICD患者会出现过感知T波过感知14%Ｔ波误感知电极断裂电极断裂不恰当放电的处理－减少误感知调整感知初始时的水平延迟衰减设置起搏后空白期降低感知灵敏度植入额外的感知电极导线减少不恰当放电－小结最常见原因为房性心律失常与装置问题，程控是主要方法控制心室率：β阻滞剂、钙拮抗剂与洋地黄。房室结消融，尤其是安置了CRT者。节律控制：射频消融窦速：β阻滞剂减少不必要的电击VT、VF设别频率的设定VT识别频率188bpm（320ms）快速VT识别频率188～250bpm（320~240ms）VF识别频率200bpm抗心动过速起搏(ATP)81％的快速VT可被终止对快速VT：burst起搏优于ramp起搏对快速VT，推荐最多2次ATP减少不必要的电击(PainFREERxII.Circulation.2004;110:2591-2596.)ProgrammingAntitachycardiaPacingforPrimaryPreventioninPatientsWithImplantableCardioverterDefibrillators:ResultsfromthePROVETrialJCardiovascElectrophysiol,Vol.pp.1-8减少不必要的电击抗心律失常药物的使用Β受体阻滞剂胺碘酮索他洛尔其它射频消融上游治疗ACEI他汀类醛固酮拮抗剂