内科急危重症患者病情观察与处理流程

12019/8/31内科急危重症患者病情观察与处理流程海安县人民医院董梅2013-06-2022019/8/311、急危重症的概念2、急危重症的观察3、急危重症的处理32019/8/31急危重症“急危重症”为医学术语，通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。树立“生命第一，时效为先”的急救护理理念。42019/8/31急危重症急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。52019/8/31急危重症2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。62019/8/31急危重症3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。72019/8/31急危重症5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。82019/8/31有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）92019/8/31急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）102019/8/31体温（T）正常体温范围是：口温37℃（36.2℃～37.2℃）腋温36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃)肛温37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～0.5℃)112019/8/31体温（T）以口腔温度为例，发热可分为：低热37.5℃～37.9℃中等热38.0℃～38.9℃高热39.0℃～40.9℃超高热41℃以上122019/8/31体温（T）体温在35℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。132019/8/31体温（T）体温过低分类:轻度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25℃（73.4-77.0℉）142019/8/31体温（T）体温过低临床表现:皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。152019/8/31脉搏（P）正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/分脉搏异常的观察（一）脉率异常速脉（tachycardia）成人脉率超过100次/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。缓脉（bradycardia）成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。162019/8/31脉搏（P）（二）脉律异常间歇脉（intermittentpulse）在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。二联律（bigeminalpulse）三联律（trigeminalpulse）隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。绌脉（deficientpulse）在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。172019/8/31脉搏（P）（三）脉搏强度的异常1.洪脉（fullpulse）当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。2.丝脉（threadypulse）当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。182019/8/31脉搏（P）3.水冲脉（waterhammerpulse）脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。4.交替脉（alternatingpulse）交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。5.奇脉（paradoxicalpulse）当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。192019/8/31呼吸（R）正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力202019/8/31呼吸（R）（一）呼吸异常的观察1.频率异常呼吸增快（tachypnea）指成人呼吸超过24次/min（表12-1）。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。呼吸减慢（bradypnea）指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。212019/8/31呼吸（R）2.节律异常潮式呼吸又称陈-施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）。间断呼吸又称毕奥呼吸（Biotsrespiration）表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。222019/8/31呼吸（R）3.深度异常深度呼吸又称库斯莫氏呼吸（Kussmaul’srespiration）是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。232019/8/31呼吸（R）4.呼吸音响的异常蝉鸣样（strident）呼吸表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。鼾声（stertorous）呼吸表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷病人。242019/8/31呼吸（R）呼吸困难（dyspnea）呼吸困难是指患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：（1）吸气性呼吸困难其特点是吸气显著困难、吸气时间延长（表12-1），出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。（2）呼气性呼吸困难其特点是呼气费力，呼气时间延长（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。（3）混合性呼吸困难其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。252019/8/31血压（BP）正常成人安静状态下血压范围为：收缩压90～139mmHg（12.0～18.5kPa），舒张压为60～89mmHg(8.0～11.9kPa)，脉压为30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）262019/8/31血压（BP）异常血压的观察1.高血压（hypertension）收缩压≥140mmHg（18.6kPa）和/或舒张压≥90mmHg（12.0kPa）称高血压。2.低血压（hypotension）收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。3.脉压差的变化脉压差增大常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。脉压差减小常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。272019/8/31神志（C）患者意识状态评估:意识清楚嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷282019/8/31神志（C）意识障碍的原因：中枢神经系统感染性疾病，如脑膜炎、肺炎、囊肿；脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血；颅脑外伤、颅内肿瘤；292019/8/31神志（C）中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；重要脏器系统疾病，如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。其它，如癫痫、晕厥、中暑等302019/8/31瞳孔（A）正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为2～5mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小。312019/8/31瞳孔（A）观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。322019/8/31瞳孔（A）除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况：双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品中毒及濒死状态等；一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等；332019/8/31瞳孔（A）双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等；单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。342019/8/31尿量（U）尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床上通过对尿的量、颜色、比重的观察与分析，来判断患者的肾功能、心功能和血容量等。正常成人尿量应0.5ml/(kg.h)小儿1ml/（kg.h）如发现尿量少，应结合全身情况进行处理。当出现高钾血症、血红蛋白尿、容量负荷过重时，即使尿量正常，也应及时利尿。352019/8/31皮肤黏膜（S）评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、温度、湿润度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。362019/8/31皮肤黏膜（S）苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。372019/8/31皮肤黏膜（S）发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病；黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。382019/8/31皮肤黏膜（S）湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系，在气温高、湿度大的环境中出汗增多。异常情况如疾病肺结核有盗汗，应激情况时（如休克、低血糖、精神高度紧张时）交感神经兴奋，汗液异常分泌。392019/8/31急危重症的观察水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡——如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒常见的水电酸硷失衡之类型：402019/8/31急危重症的观察患者主诉：（如：