28-再狭窄的机制与防治

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治再狭窄的机制与防治卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治冠心病介入三个治疗阶段的再狭窄PTCA:简单病变适应证较窄，再狭窄高，血管负性重构和弹性回缩BMS:复杂病变适应证较宽，再狭窄较高(难治性病变)，内膜增生DES:适应证拓宽，再狭窄明显降低，远期效果？(晚期追赶)，再狭窄机制？DES再狭窄的原因机械或手术相关因素卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治再狭窄的概念（1）造影再狭窄：指的是介入治疗后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄≥50%支架再狭窄（ISR）：是指冠状动脉造影发现支架血管狭窄≥50％，在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的再狭窄病变注：晚期管腔丢失：在再狭窄的研究中主要的结果参数（晚期管腔丢失=术后的MLD-随访时的MLD)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治再狭窄的概念（2）ARC（AcademicResearchConsortium）缺血驱动的再次血运重建：造影再狭窄（直径狭窄≥50%）合并如下情况之一：①推测与靶血管相关的心绞痛复发；②推测与靶血管相关的静息（心电图改变）或运动试验（或等同于）缺血的客观证据；③任何侵入性功能检测异常（如冠状动脉血流储备，FFR0.80），已经发现血管内超声（IVUS）最小管腔面积≤4mm2（左主干6mm2），与异常FFR相关，且可能需要随后的靶病变重建。即使缺乏上述缺血的证据或症状，直径再狭窄≥70%的靶病变重建。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治Within5mmfromStentMarginProximalEdgeDistalEdge5mm5mminstentinsegment支架再狭窄卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治IVUS:内膜增生支架再狭窄卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治支架再狭窄的分型I型（局限性）：长度≤10mm，在支架内或在支架边缘的局部II型（弥漫性支架内狭窄）：长度10mm，不超出支架的边缘III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度10mm，并且延伸到邻近的参考节段IV型：完全闭塞卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治PatternsofIn-stentRestenosisFOCALDIFFUSEMehranRetal.Circulation1999;100:1872-78卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治再狭窄的发生率PTCA术后3～6个月的再狭窄率高达30%～50%；金属裸支架的ISR为10～30%；药物洗脱支架的ISR为10%卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治BMS:支架再狭窄的病变特征BMS支架内再狭窄发生率较高BMS后再狭窄多为弥漫性（难治性，临床可能为“恶性”）卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治DES:支架再狭窄的特点DES使支架内再狭窄发生率降低DES后再狭窄多为局灶性（良性）卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治GeorgeD,BimmerE,AdrianoCaixetaetal.In-StentRestenosisintheDrug-ElutingStentEra.JACC.2010,;56:1897–1907.MorphologicpatternofSES，PES，andBMSISR卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治再狭窄的危险因素临床情况糖尿病（最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素）、炎症等病变特点大隐静脉桥血管病变、弥漫性病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、分叉病变、再狭窄病变等操作因素明显的残余狭窄、支架膨胀不全、重叠支架等支架因素支架种类、支架断裂等卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治临床上造影再狭窄和临床再狭窄相关性并不十分显著支架再狭窄的后果无症状无缺血证据症状复发或加重急性冠脉综合症(1/3的再狭窄）猝死（尤其左主干PCI术后再狭窄）卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治PCI后再狭窄需要血运重建•左主干病变PCI后再狭窄•大血管病变PCI后再狭窄•病变供血范围大PCI后再狭窄•多支、多处血管PIC后再狭窄•多次PCI后再狭窄卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治血运重建的定义靶病变血运重建(TLR):对经过治疗的冠状动脉节段再次进行介入治疗或对靶血管进行CABG。靶血管血运重建(TVR):为TLR的扩展，包括靶血管的再次介入治疗，而不考虑狭窄在被治疗节段中的位置。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治PCI后再狭窄的血运重建的方法PCI再次支架置入（药物洗脱支架）球囊扩张（包括切割球囊、药物洗脱球囊）斑块旋磨术斑块旋切术准分子激光冠状动脉成形术冠脉内放疗CABG卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治一、球囊扩张单纯球囊扩张（PTCA）优势：安全、有效、快捷，近期疗效明显；劣势：远期再狭窄复发率高。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治球囊扩张切割球囊（CuttingBalloon，CB）卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治切割球囊注意事项切割球囊外形粗且僵硬，不易通过狭窄病变；切割球囊到位后需缓慢加压，最终压力不宜过大，压力切忌超过设定限度，否则可能会引起球囊刀片嵌入支架内，导致球囊不能回撤；撤回切割球囊前应在球囊压力充分释放后，避免刀片不能完全回缩到球囊皱褶，从而回撤时损伤血管壁。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治切割球囊临床应用2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南：切割球囊可以用于ISR再次PCI过程或开口病变分支内，以避免“滑动”造成的动脉损伤（IIbC）。切割球囊不应常规用于PCI过程。GlennN.Circulation2011,124:e574-e651.卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治球囊扩张药物洗脱球囊（DrugElutingBalloon，DEB）（1）光滑的表面增加了器械的输送性（2）球囊携带抗增殖药物不额外增加金属层（3）避免了操作造成的损伤，保证药物平稳均匀释放（4）没有聚合物层，避免了持续性内皮化障碍卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治DEB的临床应用（1）相对于常规球囊PTCA，药物洗脱球囊预防再狭窄效果更加明显；（2）相对于DES治疗弥漫型ISR，药物洗脱球囊并未显现优势；（3）药物洗脱球囊的在ISR患者中的应用，拥有前景但仍需进一步临床探索SchellerB,etal.NEnglJMed2006;355:2113–24.SchellerB,etal.ClinResCardiol2008;97:773–81.SeijiHabara,etJACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS.2011;4:149-54.SunaoNakamuraetal.JACC,57:1638.卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治二、冠状动脉旋磨术•旋磨操作原理：驱动杆导丝钻石涂层磨头1.25mm-2.5mm(0.25mmincrements)鞘管4.3frenchO.D.卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治冠状动脉旋磨术卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治冠状动脉旋磨术在ISR中的应用斑块旋磨对于支架内再狭窄的治疗是安全的；晚期效果研究结果存在差异［1］；2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南［2］：RA不应常规应用于原位病变或支架内再狭窄（IIIA）1.AlbieroR,etal.JAmCollCardiol2004;43:943–949.2.GlennN.Circulation2011,124:e574-e651.卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治三、药物洗脱支架（DES）DES治疗再狭窄的机制：减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩；对病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管负性重构。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治GlennN.Circulation2011,124:e574-e651.DES治疗PTCA和BMS术后ISR2011年ACCF/AHA/SCAI关于PCI指南：患者在PTCA术后出现临床再狭窄，如果解剖结构允许以及能够依从和耐受双联抗血小板治疗，应该采取BMS或DES治疗（IB）；患者在BMS术后出现临床再狭窄，如果解剖结构适合以及能够依从和耐受双联抗血小板治疗，应该采取DES治疗（IA）。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治DES发生再狭窄的原因生物因素：涂层药物抵抗、高敏感性（支架平台、聚合物及药物）机械性因素：支架膨胀不全、支架丝分布不均匀支架断裂、药物洗脱沉积不均匀、聚合物脱皮技术因素：支架段外气压损伤、支架连接不全、斑块覆盖不全卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治GeorgeDetal.In-StentRestenosisintheDrug-ElutingStentEra.JACC.2010,;56:1897–1907.ClinicalandAngiographicOutcomesAfterPercutaneousTreatmentofDESISR卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治TheISAR-DESIRE2Study.JACC.2010；55：2710-6.TheISAR-DESIRE2Study研究目的：西罗莫司支架ISR需要再次血运重建，比较再次置入西罗莫司支架（Cypher）与紫杉醇支架（Taxus）的不同结果。入选标准：2007～2009年，西罗莫司支架ISR伴有缺血症状或缺血证据的患者；年龄＞18岁卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治TheISAR-DESIRE2Study排除标准：左主干病变48h内心肌梗死心源性休克恶性肿瘤其他合并情况预期生存＜12个月已知对研究药物过敏（西罗莫司、紫杉醇）怀孕妇女卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治TheISAR-DESIRE2Study研究终点主要终点：6～8个月造影随访晚期管腔丢失。次要终点：ISR、TLR、死亡或心肌梗死联合终点及确定支架内血栓。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防治基线资料TheISAR-DESIRE2Study卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版再狭窄的机制与防