ACS抗栓治疗-重要

未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块ACS的相关术语更新ACS,acutecoronarysyndrome;MI,myocardialinfarction;UA,unstableangina;NSTEMI,non–ST-segmentelevationmyocardialinfarction;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction;PCI,percutaneouscoronaryintervention.CannonCP.JThrombThrombolysis.1995;2:205-218.抗拴治疗稳定型心绞痛不稳定型心绞痛a非Q波心梗溶栓治疗Q波心梗分钟s-小时s天s-周sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成新术语旧术语斑块破裂血管损伤炎症反应心肌细胞坏死动脉粥样硬化的快速进展血液动力学障碍HbA1c血糖CrCl微量白蛋白尿肌钙蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS中多种具有策略指导意义的标志物ACS的抗栓治疗•抗凝治疗•抗血小板治疗AT各阶段的治疗方案不同LibbyP.Circ2001;104:365,1.介入治疗2.ASA3.氯吡格雷4.肝素/LMWH5.GPIIb/IIIa拮抗剂6.Beta受体阻滞剂1.改善生活方式2.控制危险因素3.ASA4.他汀类1.控制危险因素2.ASA3.氯吡格雷4.Beta受体阻滞剂5.ACEI6.他汀类无症状一级预防急性期(MI,IS)稳定的CADPAD二级预防血小板在初级止血中起着关键作用TXA2ADP纤维蛋白原凝血酶PF4-TGPDGF纤维蛋白PGI2聚集白色血栓释放粘附vWFECSE凝血过程复杂，多种机制参与血栓形成1.MannKG.ThrombHaemost1999;82:165-742.WeitzJI.NEnglJMed1997;337:688-98IXIXaXXaII(凝血酶原)IIa(凝血酶)I(纤维蛋白原)纤维蛋白血栓VIIaXTFPI组织因子内源性通路组织损伤TFPITFPIvWF+VIIITFPI,tissuefactorpathwayinhibitor;vWF,vonWillebrandfactor次级止血核心因子:XaACS的抗栓治疗•抗凝治疗•抗血小板治疗ACS抗凝治疗：过去和现在NSTEACSSTEACS非介入性治疗PCI非介入性治疗抗凝治疗(LMWHvsUFH)ESSENCETIMI11BFRISCFRICFRAXISEVETARMADA(TESSMA)NICE1,4,3PEPCI–PKColletetc.CRUISEREDUCESYNERGYSTEPPLEEXTRACTOASIS6HARTIIAMI-SKTIMI23(ENTIRE)ASSENTMeta-analysis(2005)EXTRACT(TIMI25)OASIS6ACUITYOASIS5ACS抗凝治疗:过去和现在•NSTE-ACS非介入治疗•STE-ACS非介入治疗•ACSPCI治疗ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗—现有的认识FRAXIS2(那屈肝素)n=3468FRIC3(达肝素)n=1482TIMI11B4(依诺肝素)n=3910ESSENCE5(依诺肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%3.9%0%-14.9%-16.2%1.CohenM.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.3.KleinW,etal.Circulation1997;96:61-8.4.AntmanEA,etal.Circulation1999;100:1593-601.5.CohenM,etalNEnglJMed1997;337:447-52.低分子量肝素更好普通肝素更好不稳定型心绞痛/非Q波心梗的治疗：14天复合终点1相对危险度(RRR)显著性NSP=0.03P=0.02NSACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗—现有的认识•指南推荐(AHA/ACC2002)*•应在ASA和/或氯吡格雷的基础上同时应用抗凝治疗,包括皮下注射LMWH及UFH静脉给药(IA)•对于UA/NSTEMI患者,作为抗凝剂,相对与UFH而言,依诺肝素应作为首选用药(除非24小时之内准备进行CABG)(IIa,A)*ACC/AHAPracticeGuideline2002,:20,078名患者,ACS24小时之内,在基础治疗上1)戊聚糖钠2.5mg,sc.o.d.2)依诺肝素1mg/kgsc.bid.•在9天时:•戊聚糖钠组死亡/MI/再介入发生率与依诺肝素组相似但严重出血减少.•1个月和6个月随访:•戊聚糖钠组的死亡率下降.•对NSTE-ACS，PCI患者的获益和导管內血栓形成问题值得注意.ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗—新的证据ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗—新的证据OASIS59天时-戊聚糖钠组死亡/MI/缺血反复发作的发生率与依诺肝素组相似ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗—新的证据9天时-戊聚糖钠组严重出血的发生比依诺肝素组降低OASIS5ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗—新的证据30天时戊聚糖钠组的死亡率下降OASIS5ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗—新的证据6个月时戊聚糖钠组的死亡/MI/缺血反复发作减少OASIS5Heartbeat–ACC2006•OASIS5提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡率•OASIS5remindsusofneedtoavoidbleeding,potentiallyimprovingefficacyandreducingmortality-Cannon•还存在的问题：出血定义、给药、以及在OASIS5中与PCI相关的问题•Questionsremainre:bleedingdefinitions,dosing,andproblemsrelatedtoPCIinOASIS5-Ferguson•Fondaparinux概念总的看上去不错，看上去有希望•Fondaparinuxconcepthasalwaysmadesenseandlookspromising-KrumholzOASIS5：发表在NEJM上ACS抗凝治疗：过去和现在•NSTE-ACS非介入治疗•STE-ACS非介入治疗•ACSPCI治疗ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗—现有的认识•在STEMI治疗中,低分子肝素LMWH如不与溶栓药物合用,未显示出临床益处.•与非特异性溶栓药物联用,就再灌注指标及30天临床结果,依诺肝素与UFH作用相当.•同纤维蛋白特异性溶栓药物联用,与UFH相比,依诺肝素减少联合终点事件的发生,这主要是由于依诺肝素降低了30天时再梗死的发生.•联合应用LMWH与溶栓药物在出血不良反应方面,与UFH相当.EvolvingRoleofLMWHsinST-ElevationMyocardialInfarction8Feb.2005,普通肝素和LMWH作为ST段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患者的溶栓辅助治疗一项随机试验的荟萃分析UnfractionatedandLow-Molecular-WeightHeparinasAdjunctstoThrombolysisinAspirin-TreatedPatientsWithST-ElevationAcuteMyocardialInfarctionAMeta-AnalysisoftheRandomizedTrials结论：阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。与安慰剂相比，LMWH治疗4－8天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达10%，LMWH直接和UFH相比的话，再梗率几乎降低50%。这些数据表明在这种情况下LMWH应作为首选抗凝治疗。Circulation.2005;112:3855-3867ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入性治疗—新的证据ACS抗凝治疗：•ExTRACT–TIMI25结论:•依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可显著获益(降低30天时的死亡或心梗复发17%)•综合有效性-安全性:依诺肝素治疗优于UFH策略.•OASIS6结论:•应用戊聚糖钠相对与安慰剂/UFH,30天时的死亡/非致死性MI的相对危险度降低14%.•此相对危险度降低降低的利益知道3-6个月仍然存在.•在第9天时,严重出血较安慰剂有减少趋势.•严重出血的各项组成在两组间没有显著区别,尤其是颅内出血,两组无区别,但是戊聚糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低.STE-ACS非介入治疗—新的证据ExTRACT--TIMI25EnoxaparinandThrombolysisReperfusionforAcuteMyocardialInfarctionTreatmentThrombolysisinMyocardialInfarction–Study25依诺肝素联合溶栓药再灌注治疗急性冠脉综合征NEnglJMed.2006Apr6;354(14):1477-88ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗—新的证据ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗—新的证据STEMI6小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素60U/kg负荷剂量12U/kg/h维持48小时以上依诺肝素75y:30mg负荷剂量皮下1.0mg/kgq12h(出院)≥75y:无负荷剂量皮下0.75mg/kgq12h(出院)CrCl≤30:1.0mg/kgq24h双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司匹林(ASA)97%在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，中位住院时间10天N=20,506TNK:Tenecteplase;TPA:Tissueplasminogenactivator;rPA:Reteplase;SK:Streptokinase;UFH:Unfractionatedheparin;CrCl:CreatinineclearanceSTEMI:ST-segmentelevationmyocardialinfarction;MI:Myocardialinfarction;TIMI:ThrombolysisinMyocardialInfarction与UFH相比依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心梗)17％*ITT:Intent-to-treat相对风险:0.83(0.77–0.90)p0.001依诺肝素普通肝素051015202530天03691215主要终点事件(%)相对风险:0.90(0.80–1.01)p=0.08相对风险:0.77(0.71–0.85)p0.00148h8days9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%RRR17%28并且依诺肝素的显著优势在早期（48小时）即显示出来n=10,256n=10,223相对风险:0.81(0.75–0.87)p0.0001依诺肝素普通肝素051015202530天03691215次级终点(%)相对风险:0.88(0.79–0.98)p=0.02相对风险:0.74(0.68–0.80)p0.0