经典事故案例分析

2007年经典案例——扶余综合服务公司“7.22”坍塌事故分析2007年7月22日下午13：30分左右，原吉油集团公司扶余综合服务公司水暖二队职工在处理原扶余采油二厂家属区下水主干线堵塞时，发生管沟坍塌事故，造成2人死亡。死者姓名：窦×，男，37岁，1987年11月参军，1991年5月转业，扶余综合服务公司水暖二队锅炉工；陈×，男，34岁，1993年1月参加工作，扶余综合服务公司水暖二队维修工。一、事故单位基本情况扶余综合服务公司是原吉油集团公司直属二级单位,公司成立于2004年1月，是吉林油田的工程技术服务单位之一，主要承担着扶余采油厂油水井大小修、防喷作业等井下施工作业及水暖、生活、后勤服务工作。该公司现有在册职工1326人，30个基层单位，其中一线生产单位13个，即3个大修作业队、8个小修作业队和2个防喷作业队；生产辅助和后勤服务单位17个。发生事故的单位水暖二队是扶余综合服务公司的基层小队，现有职工38人，下设锅炉班、维修班和供排水班，承担原扶余采油二厂办公区家属区采暖、供排水管线维修工作，供热面积九万平方米；有锅炉3台和吸污车、电焊车各1台。二、事故经过2007年7月17日15时左右，吉林油田公司原扶余采油二厂家属区下水主干线发生堵塞。7月18日8：00左右，原吉油集团公司扶余综合服务公司水暖二队到管线附近马葫芦里清理管线里的污物，但没有解决堵塞问题。7月19日15时左右，水暖二队用高压清洗车对下水管线进行了清洗，堵塞问题得到了暂时缓解。7月20日，管线又发生了堵塞，为解决管线堵塞问题，需要把管线挖开进行清理。事发地点平面示意图事发地点7月22日8：40左右，水暖二队队长卢×带领维修班5名职工（分别为班长陈×、维修工陈×、电焊车司机柏×、电焊工吕×、排污车司机赵×）、锅炉班3名职工（分别为锅炉工窦×、李×、霍×）和挖掘机司机赵×，共10人准备把管线挖开解决管线堵塞问题。现场用挖掘机挖沟，沟长约8米、宽约1.2米、深约3.3米。施工地点现场用挖掘机挖沟11：40分左右，卢×、陈×、窦×、霍×和李×5人轮流到沟内进行人工清土，挖至局部沟深约4米，露出水泥排水管线后，卢×、窦×、霍×和李×4人上到地面。12：10左右，陈×在沟内管线上打出第一个孔，检查未发现堵塞物，于是用胶管探出堵塞物大致位置。长约8米3.3米宽约1.2米施工人员轮流到沟下清土4米13：30左右，在管线上打出第二个孔，发现有堵塞物，此时窦×同在沟下，陈×用手和铁钎清理堵塞物时，靠近公路一侧沟帮突然发生局部坍塌，将陈×和窦×埋在土里。4米陈×窦×宽约1.2米在深约4m的沟内施工时，管沟突然坍塌三、事故原因（一）直接原因扶余综合服务公司水暖二队在处理家属区下水主干线堵塞，用挖掘机挖管线沟，人员下到沟内清土，在管线上打孔清除堵塞物施工中，由于管沟紧邻公路，经常有车辆通过，沟壁因震动土质产生松动，管沟未采取防塌方安全措施，致使靠近公路一侧管沟沟帮突然发生局部坍塌，将沟下作业人员窦×和×埋在土里，导致2人死亡，是造成事故的直接原因。（二）间接原因1．在管沟未采取防塌方安全措施的情况下，队长卢×违章指挥工人到深约4米、宽约1.2米的管沟下作业。2．基层队干部安全意识淡薄，安全知识和实际生产经验匮乏，进入有限空间作业前，没有充分识别和评估施工风险，没有执行有关的审批许可制度。（三）管理原因1．基层站队规章制度执行不严格，没有认真开展安全检查。对于非常规施工没有结合施工项目实际制定HSE作业指导书、作业计划书和检查表，没有制订施工方案并经许可和确认，也没有制定相应的应急预案。施工前和施工过程中，没有认真开展安全检查，没有发现施工环境的不安全因素。2．基层站队安全生产管理不到位，对职工安全教育不够，岗位职工自我保护、相互监护和群体防护意识差。施工前，队干部没有专门组织召开安全会议，对施工人员没有进行安全技术交底。四、事故处理根据原吉油集团公司与各单位签订的《安全环保责任书》和《事故处罚规定》，此起事故共对6人进行了行政处分和经济处罚，基层队长、支部书记和班长分别被撤（免）职，2名处级干部被行政警告处分,1名处级干部被行政记过处分。五、事故教训1．管沟开挖时必须严格执行有关安全技术标准及规定。管沟开挖前应根据地质和周边环境情况，确定管沟开挖坡比，确保边坡的稳定性；对于土质松软的沟壁采取有效的支护措施；严格按标准和规范要求堆放挖出的土方。在靠近道路等特殊位置开挖管沟时，应采取特殊的防范措施防止因车辆通过对边坡的稳定性造成影响。2．进入有限空间作业必须严格执行审批许可制度，全面进行风险识别。从事进入有限空间等作业时，基层站队长必须组织生产、技术、装备、安全等相关人员制定施工方案，针对施工中可能发生的事故全面进行风险识别，并严格执行进入有限空间和动土作业票制度，切实做到“工作有计划、行动有方案、步步有确认、事后有总结”。3．必须高度重视安全技术交底工作，做到逐级、逐项落实到位。施工作业前，基层站队长应向施工人员认真进行安全技术交底，班组长要详细强调安全注意事项，使作业人员全面了解施工作业过程中存在的风险和紧急情况下的避险措施，并严格按照安全和技术要求施工作业。4．必须强化非常规作业安全生产监管，狠反“三违”和习惯性违章。非常规施工要象钻井、井下作业等常规作业一样，必须做到统一指挥，专兼职安全监管人员现场监管，并把监督重点放在事故多发的环节，杜绝违章指挥和违章作业。如在管沟开挖时必须对管沟放坡、土质状况、沟壁支护、土方堆放、坡边负载等方面进行重点监督和检查。5．必须严把基层干部安全考核关，大力强化基层干部职工的安全教育培训。此起事故暴露出一些基层管理和技术人员缺乏安全基本常识，安全意识差、安全素质低。为此，应大力强化基层干部的安全生产业绩考核和经济考核力度，对于安全考核不合格的基层干部坚决予以撤换。同时，应进一步加大岗位员工“拒绝违章作业”教育，有效提高基层干部职工的安全意识。六、防范措施1．深刻吸取事故教训，严肃事故责任追究。7月27日，原吉油集团公司专门召开了“7.22”坍塌事故分析会议，扶余综合服务公司在会上作了深刻检查，同时，要求各单位把此起事故传达到基层站队、基层班组和每名干部职工，举一反三、触类旁通地吸取事故教训；按照“四不放过”原则，严肃事故调查和处理，坚决避免类似事故的发生。2．全面实施生产受控管理，大力加强施工作业安全监管，不断强化规章制度在基层的执行力。加强非常规危险作业和关键施工的安全监管，严格执行施工方案逐级审查和票证许可制度，必要时单位领导应亲自到现场落实施工方案，亲自到现场组织施工和监护。同时，认真组织落实现场“两书一表一卡”，严格界定“规定动作”和违章行为，并从严监督落实，进一步探索和实行全员、全过程、全方位、全天候的监督检查方式方法，确保基层安全生产执行力度不衰减。3．进一步加强施工作业风险管理，有效防范类似事故的发生。以风险管理为核心，对生产全过程进行危害、影响识别和评估，并有针对性地制定安全防范措施，不断提高安全管理水平。特别是充分识别关键施工环节和危险作业的事故风险，严格按照有关标准和规范要求，制定和落实切实可行的安全保障措施，确保安全生产。4．进一步加大安全教育培训力度，不断提升基层干部职工的安全意识。层层落实培训责任，采取各种有效形式，突出抓好专兼职安全监管人员和基层站队长、班组长和生产骨干及岗位职工的安全教育培训。以安全环保职责和安全环保技术及管理等知识为重点，认真组织对机关和基层生产、技术及经营管理人员进行安全培训。以上级最新的安全《规定》和要求、风险管理、隐患管理和应急管理等知识为重点，认真组织好班组长、生产骨干的安全培训。以应知应会、岗位风险、应急职责和处置程序及事故案例等为重点，搞好岗位职工（包括临时工）的安全培训，保证培训效果，有效增强全员安全意识和综合素质。