山西晋煤集团泽州天安靖丰煤业有限公司120一般机电事故调查报告

-1-山西晋煤集团泽州天安靖丰煤业有限公司“1·20”一般机电事故调查报告2016年1月20日0时50分许，山西晋煤集团泽州天安靖丰煤业有限公司(以下简称靖丰煤业)9#煤水平轨道大巷掘进工作面胶带输送机机头发生一起机械伤人事故，造成1人死亡，事故直接经济损失108.9万元。依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，1月21日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局牵头，组织晋城市纪委监察局、市公安局、市总工会、晋煤集团安监局等单位成立了事故联合调查组，并依法邀请晋城市人民检察院派员参加，展开了事故调查工作。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定、应急评估及综合分析，查清了事故应急处置情况、事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司基本情况山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司（以下简称晋煤集团）-2-是2000年8月28日在原晋城矿务局基础上组建的国有公司，位于山西省晋城市城区北石店镇，为山西省省属重点企业，营业执照注册号为“140000100090148”，有效期自1958年12月31日至长期；安全生产许可证证号为“（晋）MK安许证字〔2007〕G0041Y1B1”，有效期自2013年10月14日至2016年10月13日。该集团公司设有董事长（党委书记）、总经理、副总经理、副书记、纪委书记、工会主席等领导，下设生产处、机电处、通风处、安监局等业务部门，截止2015年底，晋煤集团省内在册职工94900余人。该集团现有寺河矿、古书院矿、王台铺矿、凤凰山矿、成庄矿、寺河矿二号井、赵庄二号井、长平煤业公司、赵庄煤业公司、太原煤气化、天安公司、沁秀公司岳城煤矿等68个子（分）公司。2015年该集团公司共生产原煤7041.58万吨。（二）山西晋煤集团泽州天安煤业有限公司基本情况山西晋煤集团泽州天安煤业有限公司（以下简称天安公司）成立于2009年1月，由晋煤集团、泽州县泽鑫公司共同出资组建而成，两家出资比例分别为98.12%、1.88%。该公司企业法人营业执照由泽州县工商行政管理局颁发，注册号“91140525683822846R”，营业期限自2009年1月21日至2029年1月20日。该公司安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为“（晋）MK安许证字〔2015〕GQ029Y1B1”,有效期自2015年11月17日至2017年8月12日。天安公司位于山西省泽州县南村镇郎庄村（天安吴王山煤业-3-有限公司楼内），目前业务涉及煤炭项目投资、煤气电化相关项目投资，供电运营管理，经销矿山机电，煤矿技术咨询服务，煤炭批发经营（铁路、公路经销）。下属子公司有高都煤业、润宏煤业、圣华煤业、海天煤业、东沟煤业、宏祥煤业、瑞旺煤业、恒源煤业、隆东煤业、广利煤业、盈盛煤业、昌都煤业、壁盈煤业、苇町煤业、圣鑫煤业、吴王山煤业、朝阳煤业、靖丰煤业、晋瑞煤业、峪口煤业、岳圣山煤业等21家煤矿企业。天安公司设有董事会和监事会，公司本部包括子公司在册职工5476人，建立了由董事长、总经理、党委书记担任组长，安全副总经理担任常务副组长，天安公司各副总经理、总工程师、总会计师、总法律顾问、党委副书记担任副组长，调度指挥中心、生产技术部、机电管理部、通风管理部、地测防治水部、安全管理部、工程项目部、总工程师办公室、人力资源部、计划财务部、经营销售部（原资源整合办公室）、招标办公室、武装保卫部、行政办公室、法律事务部、党委办公室、党委组织部、党委宣传部、各子公司负责人为成员的安全生产管理机构。2015年，天安公司生产原煤139.51万吨。主采煤层为3#、9#、15#，其中靖丰煤业设计生产能力90万吨/年，2015年基建煤量2.4万吨，主采9#煤层。（三）靖丰煤业基本情况1.矿井概况靖丰煤业位于晋城市泽州县巴公镇西侧北堆村境内，隶属于天安公司。是山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以-4-“晋煤重组办发〔2009〕39号”文批准的资源整合兼并重组矿井，由原山西靖丰煤业有限公司、巴公镇来村煤矿南部井田、泽州县巴公镇靳庄煤矿、山西泽州巴公晋盛煤业有限公司、山西智博煤业有限公司、山西泽州隆欣煤业有限公司六座矿井重组整合而成，重组能力90万吨/年，设计开采9#煤层，瓦斯矿井，服务年限19.9年。井田面积为12.5656km2。2.持证情况靖丰煤业为证照齐全的合法基建矿井，其中采矿许可证由山西省国土资源厅颁发，证号为“C1400002009121220061725”，有效期自2012年10月25日至2031年10月25日；营业执照由山西省工商行政管理局颁发，证号为“140000115936204”，有效期自2012年7月3日至长期；矿长安全资格证由山西省煤炭工业厅颁发，证号为“15114011600025”，有效期自2015年9月18日至2018年9月18日。3.安全管理机构设置情况该公司设置有矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长等6名矿级领导，管理层设有生产技术部、调度室、安全管理部、机电管理部、通风管理部、人力资源部、计划财务部、综合办公室后勤保卫部等9个职能部门，该矿安全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定取得了资格证书。4.靖丰煤业基本建设情况（1）基建手续办理情况-5-靖丰煤业初步设计由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2011〕986号”文批复，安全专篇由山西煤矿安全监察局晋城监察分局以“晋煤监局字〔2011〕131号”文批复，开工建设批复由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2011〕1231号”批复，批准2011年9月16日开始建设，建设工期27个月。2012年3月22日该矿取得晋煤集团开工批复，开始对主、副斜井工程进行施工。2014年2月13日，山西省煤炭基本建设局以“晋煤基局发〔2014〕39号”批准该矿建设工期延长至2015年2月底，2015年3月16日，晋煤集团以“晋煤集基字〔2015〕79号”文件进行了延期批复，延期至2015年8月28日，2015年9月11日，晋煤集团以“晋煤集基字〔2015〕314号”文件进行了延期批复，延期至2016年2月28日。（2）建设进度情况目前矿井副斜井、主斜井、井底车场、9#煤层甩车场、中央水泵房、主、副水仓、中央变电所和管子道等工程已施工完毕。现正在对9#煤水平轨道大巷（已施工683m）、9#煤水平回风大巷（已施工468m）和9#煤水平胶带大巷（已施工160m）进行施工。（3）矿建二期工程招投标情况靖丰煤业矿建二期工程，由西山煤电建筑工程集团有限公司（以下简称西山煤电公司）通过山西招投标网招标公告报名参加投标，于2013年10月24日公开开标，经评标委员会确认，西山煤电公司为中标人（招标编号：MYZB2013089)。-6-西山煤电公司在接到中标通知书后于2013年11月22日和靖丰煤业签订了施工合同(合同编号：TAJFMYZH-SG-2013026）。根据山西省煤炭基本建设局的备案资料，西山煤电公司第二矿建分公司靖丰煤业施工项目部（以下简称西山煤电靖丰项目部）项目经理为刘彩宏。（4）监理单位概况靖丰煤业二期工程由山西省煤炭建设监理有限公司进行监理。该公司成立于1995年5月。为山西省煤炭工业厅直属，具有矿山工程甲级、房屋建筑工程甲级。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的监理资质证书，编号为：E214002339，有效期至2019年12月01日，现有职工2213人。2011年8月5日，该公司与靖丰煤业签订了《建设工程委托监理合同》（编号：GF-2000-0202），成立了山西省煤炭建设第二十一监理部，现派驻监理人员6人。（5）施工单位概况靖丰煤业矿建二期工程由西山煤电公司施工建设。该公司成立于1995年1月25日，是具有矿山工程施工总承包壹级资质的企业（资质证书编号A1074014010901-6/3），注册资本23000万元，营业执照注册号为140100103007430：有效期自1995年1月25日到2018年12月30日。安全生产许可证编号为：晋JZ安许证字（2012）00215-4/4，有效期自2012年2月28日到2018年1月14日。公司下设三个分公司：矿建分公司、建安分公司、-7-建材分公司和四个子公司，共有在册职工9370名，一、二级注册建造师316人，一、二级注册结构师16人，建筑师8人，具有中高级技术职称人员986人。2013年11月22日，靖丰煤业与西山煤电公司签订了《建设工程施工合同》（编号：TAJFMYZH-SG-2013026），西山煤电公司成立了西山煤电靖丰项目部。项目部现有员工111人，安全管理人员17人,班组长10人，特殊工种8人。设有经理、生产经理、安全经理、通风副经理、技术经理各1人，下设调度室、生产技术部、机电管理部、安全管理部4个部室和矿建一队、矿建二队、矿建三队。（四）事故地点的基本概况事故发生在该矿井下9#煤轨道大巷胶带输送机机头处。9#煤轨道大巷设计长度为1454.7m，现已掘进683m，由西山煤电靖丰项目部矿建三队施工，该巷道掘进过程中沿煤层顶板（破底板）掘进，为半煤岩巷，由上向下依次为：煤平均厚度1.4m、矸石平均厚度1.7m。巷道断面采用矩形断面，规格为：毛宽4200mm，净宽4000mm，毛高3100mm，净高3000mm，掘进断面面积为13.02m2，净断面面积为12m2，采用锚喷联合支护。该工作面采用EBZ135型掘进机进行机械化掘进，使用DSJ80/40/2x55型伸缩胶带输送机排矸（煤）。胶带输送机长度为518m，输运机距行人侧煤壁2.45m，另一侧距煤壁0.25m，与9#煤2#横川内的转载胶带输送机搭接后，将掘出的煤、矸经2#横川运至主井煤仓，提升至地面。-8-排矸线路为：工作面（掘进机）→9#煤轨道大巷（伸缩皮带）→9#煤2#横川（电磁辊皮带）→9#煤溜煤眼→主斜井（皮带机）→地面。二、事故发生经过及应急处置评估情况（一）事故发生经过2016年1月19日23时许，西山煤电靖丰项目部带班副经理黄小赖在会议室主持召开零点班班前会，参加会议总人数为32人。矿建三队一班全体8人参加了会议，队长陈迪生在会上安排生产任务为9#煤水平轨道大巷正常掘进，强调了安全注意事项。带班副经理黄小赖安排9#煤胶带大巷当班安全注意事项，并要求确保安全。会议时间十五分钟左右，会议结束后，矿建三队一班全体人员入井。到达9#煤水平轨道大巷后，班长解红宾巡检发现胶带输送机机头30米处皮带接口有裂口将要断开，便安排副班长张登科带人处理。安排完工作后，解红宾和常文革、牛进庭继续向9#煤水平轨道大巷工作面走去。张登科安排祁晚玉、牛志虎、陈忠祥将皮带架等材料送到工作面，并让他们找固定皮带的铁链和锚索，然后安排赵海明和他钉皮带扣。张登科先启动胶带输送机将距离胶带输送机机头30米左右的皮带接口运行至胶带输送机机头附近，然后电话询问陈迪生皮带扣的放置地点，找到皮带扣后，他和赵海明将上皮带用铁链和螺栓固定住。随后，赵海明松开张紧绞车，又和张登科一起割断皮带，在割开的皮带两头钉皮带扣（一头在-9-架上的钉扣方木上钉，另一头展开放置在胶带机头前方的底板上钉）。期间，未找到铁链和锚索的祁晚玉、牛志虎、陈忠祥相继返回胶带输送机机头处。张登科、赵海明打好皮带扣后，接带时因为两道皮带扣之间短了大约1米左右（长度不够)接不住，张登科就安排赵海明、祁晚玉、牛志虎、陈忠祥去胶带输送机机头处向外拉皮带底带，自己到胶带输送机开关处，将开关打至反方向，并按下胶带输送机的启动按钮。胶带输送机启动预警期间，张登科走到机头前和赵海明、祁晚玉、牛志虎、陈忠祥一起拉皮带。胶带电机反向转动后，驱动滚筒只是空转，他们5人仍然拽不动皮带，张登科返回胶带综合保护主机箱并按下停止按钮。0时50分左右，张登科走到胶带输送机驱动部，上到胶带大架上，站