西铭29事故调查报告

1山西西山煤电股份有限公司西铭矿“2·9”一般机电事故调查报告2017年2月9日18时02分，山西西山煤电股份有限公司西铭矿井下48502工作面轨道顺槽发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失111.59万元。山西煤矿安全监察局太原监察分局(以下简称太原煤监分局）于2017年2月9日接山西西山煤电股份有限公司西铭矿事故报告。2017年2月14日，太原煤监分局根据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，组织太原市总工会、太原市公安局和山西焦煤集团监察部、安监局等单位人员成立了事故联合调查组，并邀请了检察机关参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对该起事故进行了调查，经过技术分析和调查取证，认定该起事故是责任事故。现将调查结果报告如下：一、煤矿基本情况（一）山西焦煤集团有限责任公司概况山西焦煤集团有限责任公司（以下简称“山西焦煤集团”）成立于2001年10月，总部位于山西省太原市，注册资金86.38亿元，现有22个子分公司和3个A股上市公司，资产总额2641亿元，职工总数21.58万人。企业性质为省属国有重点煤炭集团，2主要包括煤、电、焦、化产业，兼营物流贸易、装备制造、金融投资、建筑建材等。现有煤矿100座，总规模1.74亿t/a。山西焦煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2016〕GQ001，有效期：2016年9月14日至2019年9月13日。（二）西山煤电（集团）有限责任公司概况西山煤电(集团)有限责任公司是山西焦煤集团主要子公司，全国主要炼焦煤生产基地，全国首批循环经济试点单位。其前身为1956年成立的西山矿务局，总部位于太原市西山脚下，现有21座矿井，9座选煤厂，9座发电厂（其中瓦斯发电厂5座），3座焦化厂，以及机电修造、建筑建材、商贸服务等生产经营单位，现有职工8.2万余人，子分公司176个，拥有1个A股上市公司。西山煤电（集团）有限责任公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字[2017]GQ008Y2B2，有效期：2017年3月13日至2020年3月12日。（三）山西西山煤电股份有限公司概况山西西山煤电股份有限公司，总部位于山西省太原市西矿街318号西山大厦，经山西省人民政府晋政函[1999]第12号文批准，由西山煤电（集团）有限责任公司、太原西山劳动服务公司、山西庆恒建筑（集团）有限公司、太原杰森木业有限公司、太原佳美彩印包装有限公司等五家股东共同发起，于1999年4月26日注册成立。2000年7月26日，西山煤电股票在深圳交易所挂牌3交易。山西西山煤电股份有限公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字[2017]GQ009Y2B2，有效期：2017年3月13日至2020年3月12日。（四）山西西山煤电股份有限公司西铭矿概况山西西山煤电股份有限公司西铭矿位于太原市万柏林区大虎沟街，隶属于山西焦煤集团西山煤电(集团)有限责任公司，该矿井田东西长约16.9km，南北宽约4.2km，面积为56.29km2，批准开采2、3、8、9号煤层，属高瓦斯矿井，水文地质类型中等，目前矿井安全生产许可能力为302万吨/年。矿井采用平硐开拓方式，单一水平（+1018）生产，采用采区前进式、区内后退式，走向长壁综合机械化采煤方法。矿井供电系统：矿井地面共建有3个35KV变电站：其中玉门变电站，主要担负地面工业广场及生活用电；磺厂变电站担负磺厂风机房、压风机房及北七以外井下生产供电；刘巴足变电站担负刘巴足风机房、压风机房及北七以里西部扩区井下供电。井下共有13个变电所，21个移变硐室，全部采用双回路供电方式。矿井通风系统：矿井采用机械抽出式通风方法，分区混合式通风方式，具有完整独立的通风系统。目前采用“七进三回”的通风系统，其中进风井7个：1152大巷(玉门平峒)、1018大巷、磺厂进风斜井、磺厂进风立井、冀家沟进风斜井、娄烦滩进风立井、刘巴足进风立井；3个回风井：磺厂、冀家沟、刘巴足回风4井。矿井瓦斯抽采系统：矿井在冀家沟地面建有高、低负压瓦斯抽采泵站各一座，高负压泵站安装3台水环式真空泵，其中1运2备，低负压泵站安装2台水环式真空泵，其中1运1备。矿井供水系统：矿井在东岭建有2座600m3、800m3的地面高山水库，从井下深井泵将水泵至地面后，利用静压经一趟6寸管路供往各个盘区，再由3寸或4寸管路供往各工作面。矿井排水系统：矿井共建有6个盘区水仓，各工作面经排水管路将水排至各盘区水仓，再由盘区水仓排至1018或1152大巷水沟，靠3‰的坡度自流出坑。矿井运输系统：主要有1152和1018两条水平运输大巷，1152大巷全长12公里，采用电机车牵引,担负全矿物料及人员的运输；1018大巷全长14公里，采用电机车牵引5t侧底卸式矿车担负全矿原煤运输任务，各生产盘区采用无极绳和小绞车进行运输；北七、西十二盘区使用单轨吊做为辅助运输。矿井安全避险“六大系统”：矿井有安全监测监控系统、井下人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统、紧急避险系统等“六大系统”。矿井证照齐全，且均在有效期内。其中：采矿许可证证号为1000009920080，有效期至2029年9月；安全生产许可证编号为（晋）MK安许证字〔2016〕GA031Y3B1，有效期至2019年11月30日。营业执照注册号为91140000724627028K，营业期限为长5期。矿长李志海，矿长安全资格证号为15114011300023，有效期至2018年6月19日。（五）事故地点及相邻区域基本情况48502工作面位于西铭矿北五左翼采区8#煤层，本工作面位于北五采区左翼，北邻48502B工作面采空区，西邻48504工作面采空区，南部为北五左翼回风巷，东邻北五轨道巷。该面上覆2#煤已回采，3#煤局部回采，多为小窑开采，2#与8#煤层间距84米左右，3#与8#煤层间距79米左右。工作面采长140米，皮带巷长612米，轨道巷长670米。所采8#煤层，厚度4.00～5.60米，平均厚度4.2米，容重1.42吨/米3。顶板为石灰岩，灰色，致密块状，局部裂隙发育，含方解石脉，底板为细粒沙岩，煤层自燃倾向性等级为Ⅱ类，属于自燃煤层。该工作面于2016年5月6日开始安装，2016年11月30日集团公司组织初步验收，2016年12月15日收到集团公司批复进行试采，本工作面选用93架ZY6000/24/50型支架，采高确定为4.2米，一次采全高，采空区采用全部垮落法处理顶板，目前工作面推进281米。事故发生地点为48502工作面轨道顺槽，机电设备由轨道巷口到工作面依次为电缆系列车、两台动力移变、煤体注水泵、乳化液泵、乳化液箱、油脂车、八组合开关、六组合开关、工具车。该工作面由304变电所供电，304变电所6KV一段由磺厂变电站66623#高开柜送电，304变电所6KV二段由磺厂变电站6624#高开柜送电，变电所内7#和19#高开柜向48502工作面供电。48502工作面有两台移变，一台容量为1600KVA，由304变电所7#高开柜所带，负荷为：转载机、破碎机、乳化液泵、阻化剂泵等设备；一台容量为3150KVA，由304变电所19#高开柜所带，负荷为：采煤机、运输机。二、事故发生前安全管理情况山西西山煤电股份有限公司西铭矿矿井实行分级管理。矿直接管辖调度一、二、三室，调度一、二、三室下设三个采煤队、一个综采准备队、四个掘进队、两个开拓队、两个准备队、两个保运队。辅助单位实行三级管理，为矿、科、队编制，设有机电科、通风科、抽采科、运输科、安装科等单位。还设有安监处，负责全矿日常安全监督和管理工作。西山煤电(集团)有限责任公司设有生产处、机电处、通风处、地质处、安监局等安全生产管理部门。山西焦煤集团设立安全监察局、安全生产监督管理局以及生产技术部、机电部、通风部、资源地质部、调度信息中心以及煤矿安全监管五人小组管理局等安全管理机构，负责对各子分公司进行安全监管。2017年以来上级领导部门对西铭矿共检查11次，共排查各类安全隐患168条。其中西山煤电集团公司挂牌包矿督查组到矿7检查2次，问题8条；西山煤电集团公司安全小分队到矿检查2次，问题43条；西山煤电集团公司五人小组管理局动态检查7次，问题117条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。三、事故经过及抢救情况（一）事故发生时间：2017年2月9日18时02分。（二）事故发生地点：事故发生地点为西铭矿井下48502工作面轨道顺槽1600KVA移变处。（三）事故经过及报告1．事故经过及抢救过程2017年2月9日早班，西铭矿机电科水电队班前会由队长郝小儿、党支部书记张宝常共同主持召开。会上，安排张明到南四变电所、304变电所进行巡视。张明乘坐7时30分人车入井，约17时，在南四变电所接水电队副队长胡爱东电话通知，让其赶往304变电所待命。2017年2月9日上午，安装科机电队提前办理了停电审批报告，计划于2月9日二班18时至20时停电进行48502工作面轨道顺槽两台移变6KV高压电缆的回收。二班班前会由党支部书记齐成龙、副队长韵二青主持召开，安排工长王峰带领电钳工王8志平、赵人志、康建华进行回收电缆作业。会后，由工长王峰带队，一行四人乘坐15时30分人车入井。17时20分左右到达48502工作面轨道顺槽。17时55分工长王峰与机电科调度员张鑫电话联系，要求切断48502工作面1600KVA、3150KVA两台移变的电源（由304变电所7#、19#两个高压开关控制）。张鑫接电话后，通知机电科水电队值班队长冯国庆停304变电所7#、19#高压开关，并拉出两台高压开关的隔离手车。冯国庆在水电队监控室进行电脑操作，于17时57分20秒停7#高压开关，17时57分46秒停19#高压开关，并电话通知已在304变电所等待的现场值班员张明操作拉出7#、19#高压开关隔离手车。此时，安装科机电队作业的四人观察到两台移变显示屏熄灭，认为已经停电，没有按规定向机电科调度进行停电确认，就开始了拆电缆作业，康建华拆除1600KVA移变高压线接线盒、王志平拆除1600KVA移变接线腔、王峰拆除3150KVA移变接线腔、赵人志拆除3150KVA移变高压接线盒。这时，在304变电所中，张明拉出19#高压开关隔离手车后，接着去拉7#高压开关隔离手车，未能拉出，出现故障后没有按规定向机电科调度进行汇报，自行处理过程中于18时02分10秒误按接通按钮向已停电的1600KVA移变恢复供电（地面机电调度电脑记录时间）。与此同时，正在拆电缆作业的王峰、康建华、赵人志三人听到王志平喊了一句“怎么有电了”，立即跑过去，发现王志平正从变压器上跌落，就接住他，放到地上进行急救，王峰立即将事故情况报告了矿调度和机电科调度。9西铭矿随即启动应急预案，命令现场人员进行心肺复苏抢救，并安排西山煤电职工总医院西铭分院医生赶到现场进行抢救。在20时10分将伤者王志平升井出坑，20时40分送到西山煤电集团公司职工总医院继续抢救，确认死亡。2．事故报告经过事故发生后，现场人员在工作面控制台打电话向矿调度进行了报告，矿调度随即电话通知了相关矿领导，并将事故情况层层上报至山西焦煤集团调度室，山西焦煤集团调度室将事故情况报太原煤监分局和省有关部门。四、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查事故调查技术组听取了事故有关情况汇报后，于2017年2月14日对48502工作面轨道顺槽事故发生地及304变电所进行了现场勘查，勘查情况如下：1.48502工作面设备布置及供电情况事故地点位于48502工作面轨道巷259米处的电器设备系统列车1600KVA移变上。该巷道内布置有48502工作面电器设备系统列车，由外到里顺序依次为电缆系列车、两台动力移变、煤体注水泵、乳化液泵、乳化液箱、油脂车、八组合开关、六组合开关、工具车。1048502工作面配有两台移变，型号分别为KBSGZY-1600KVA和KBSGZY-3150KVA，其中：KBSGZY-1600KVA移变由304变电所7#高开柜供电，所带负荷为：转载机、破碎机、乳化液泵、阻化剂泵