陕西银河煤业开发有限公司91机电事故调查报告

陕西银河煤业开发有限公司“9·1”机电事故调查报告2019年9月1日14时48分，陕西银河煤业开发有限公司（以下简称薛庙滩煤矿）井下303西翼胶运大巷皮带机头与南翼大巷皮带机尾处破碎机箱体内发生一起机电事故，造成1人死亡,直接经济损失356万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，于9月2日成立了薛庙滩煤矿“9·1”机电事故调查组（以下简称事故调查组），由陕西煤矿安全监察局咸阳监察分局牵头，会同榆阳区人民政府、监察委员会，组织榆阳区应急管理局、能源局、公安局及总工会组成事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，薛庙滩煤矿“9·1”机电事故是一起生产安全责任事故。一、事故单位简要情况薛庙滩煤矿位于陕西省榆林市榆阳区金鸡滩镇境内，行政区划隶属榆阳区金鸡滩镇管辖，企业类型为地方国有企业。2017年10月取得煤矿安全生产许可证，2018年9月通过项目竣工验收。该矿采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照均在有效期内。矿井核定生产能力300万吨/年。矿井为瓦斯矿井，主采3#煤，埋深133-268m，平均厚度6.2m,煤层自然发火倾向性为自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，矿井水文地质类型为复杂型。矿井采用斜井单水平开拓方式，中央并列式通风。矿井布置有4条井筒，分别为主斜井、1号副斜井、2号副斜井和回风斜井。主斜井担负矿井提煤任务，兼作进风井；1号副斜井、2号副斜井担负全矿井辅助提升任务，兼作进风井；回风斜井作回风井。采用走向长壁综采放顶煤回采工艺，全部垮落法管理顶板。目前，矿井布置30303采煤工作面，无掘进工作面。辅助运输系统采用无轨胶轮车，主运输系统采用带式输送机。安全生产管理机构及分工情况如下：执行董事兼总经理刘志军，全面负责安全生产工作；党委书记王晓明负责党、工及运销工作；总工程师杜军芳负责技术管理、“一通三防”工作；副总经理宋隆负责安全、健康和环保工作；副总经理王健负责机电管理工作；副总经理贺庆保负责生产管理工作；副总经理刘军山负责工程、物资采购供应工作；副总经理张班虎负责日常工作。煤矿采用矿、区（队）、班（组）三级管理模式,设置安全监察部、生产技术部、机电动力部、通风管理部、地测防治水办公室、综合调度室、职业卫生办公室、安全培训办公室和综合管理部等职能科室。设机电运输队、综采队和联采队等生产区队。二、事故发生的经过、救援和上报情况9月1日7点30分，机电运输队队长张成利主持召开班前会，安排钳工班临时带班班长康荣飞带领钳工赵小刚和刘耀及生产班的9人正常检查、维护机电设备，清理水沟；电工班临时带班班长白选飞和赵二兵整理巷道电缆等工作。14点20分左右，事故发生地点示意图白选飞、赵二兵、赵小刚和刘耀协商后，停止正在运转的303破碎机，白选飞进入破碎机箱体内检修堆煤保护装置。13:45左右，白选飞和刘耀检修完堆煤保护后，赵小刚要检查破碎机注油情况，让白选飞启动破碎机润滑油泵。14点48分左右，白选飞到303胶带机头（1联巷）将破碎机开启。随后拿着棉纱准备到破碎机平台上擦拭设备检修牌板，走到破碎机二平台楼梯口时，发现破碎机检修口敞开，里面搭着冲洗高压胶管，没有看到赵小刚，呼喊没人答应，感觉有点不对劲（怀疑赵小刚是不是出事了），就立即返回并停止了破碎机，让赵二兵去破碎机一平台下口看一下。待白选飞停电并闭锁结束后，赵二兵返回告诉白选飞说：没看见赵小刚。白选飞、赵二兵同经过的刘耀一同赶到破碎机二平台，刘耀爬到破碎机检修口处向里观察，发现赵小刚被卡在破碎机内，搭在检修口处的冲洗高压胶管一直在喷水，叫赵小刚无应答。白选飞立刻用电话给机电运输队副队长赵明军汇报说：赵小刚被卡在破碎机内，喊他无反应。14点51分左右，白选飞让赵二兵和刘耀喊附近人员救援，又给调度室汇报相关情况。随后，副跟班领导陈志军、赵明军、安全矿长宋隆和矿医先后赶到，宋隆安排赵明军进入破碎机腔体内救人，赵明军发现：赵小刚被卡在检查口侧挡煤板固定齿与活动齿之间，上半身自下往上的方向卡在固定齿与活动齿之间；人体大部分在滚筒下部，上半身在上、下半身在下，上半身破损严重，下半身相对完好一点。赵明军背靠挡煤板，用脚蹬破碎齿使滚筒反向转动将赵小刚从下出口放出。发现：赵小刚上半身已经被绞成碎块、由筋连着，两腿已分离。随后，宋隆与张成利等人将赵小刚用风筒布包裹后运往井口，转到榆林市北方医院救护车送往医院。医院确认赵小刚于16点20分前死亡。事故现场照片-破碎机外部事故现场照片-破碎机内部15点00左右，总经理刘志军接到调度电话汇报，在通过电话安排井下救援后，于15:50左右，通过电话给榆神煤电公司赵红旗总经理报告事故情况；16:30左右，与井下救援人员确认赵小刚生还可能性不大后，通过短信向榆阳区能源局张利奎科长汇报事故情况；17:10左右，通过电话向咸阳监察分局报告了事故情况。三、事故地点基本情况现场勘查认定，事故发生在该矿井下303西翼胶运大巷皮带机头与南翼大巷皮带机尾处MMD625加长型破碎机箱体内。303西翼胶运大巷皮带机头与南翼大巷皮带机尾处布置有一台MMD625加长型破碎机，破碎机安装在离地约2.65m钢架平台上，上方搭接有3组皮带，分别为303西翼胶运大巷皮带（在用）、30304顺槽皮带（停用）、303东翼皮带溜煤槽（停用）。30303综采工作面原煤经工作面破碎机一级破碎后通过30303综采工作面顺槽皮带，经303西翼胶运大巷皮带转载进入MMD625加长型破碎机。经MMD625加长型破碎机二次破碎后进入南翼胶运大巷皮带，转载至主斜井皮带运输至地面煤仓。MMD625加长型破碎机,入料粒度为0～500mm，出料粒度小于200mm。破碎机配有润滑油泵，泵电机功率为0.37KW。破碎机箱体长约3.0m，宽约1.5m，高约0.9m。箱体上方一侧开有一处0.6m×0.5m的检修口，检修口距检修平台约2.3米高，设有一个4级台阶的铁制爬梯，可由检修平台攀爬至观察检修口进入破碎机箱体内部。在破碎机一侧放置有2副滚筒制动卡具和2副检修平台，周边煤尘较厚，无近期使用过的痕迹。四、人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失356万元。五、事故直接原因、间接原因和事故类别（一）事故直接原因钳工进入破碎机箱体内作业时，未使用滚筒制动卡具和检修平台，电工在未确认安全的情况下启动破碎机，致使钳工被破碎机卷压，导致本次事故发生。检查破碎机标准作业流程（二）事故间接原因1.未严格执行该矿制定的《标准化作业流程及危险源辨识（机运队）和操作规程》、“双人监护”、“谁停电谁送电”及“安全确认”制度。2.现场管理混乱，检修作业无序开展，且工人检修时不使用卡具和检修平台等安全装置。3.日常安全隐患排查存在漏洞，未及时发现工人长期在检修时不使用卡具和检修平台等违章现象。4.安全培训效果不佳，工人在作业过程中没有做到“自保、互保、联保”，安全意识差。（三）事故类别经调查认定，这起事故是一起机电事故。五、对有关责任人员和单位的处理建议根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议：1.赵小刚，钳工班当班临时班长，负责钳工班当班机械设备检修工作。违反《标准化作业流程及危险源辨识（机运队）和操作规程》，在未使用滚筒制动卡具和检修平台的情况下，违章进入破碎机箱体内作业，导致事故发生，对本次事故发生负直接责任。鉴于其在本次事故中已死亡，建议对其免予追究。2.白选飞，男、群众，电工班当班临时班长，负责电工班当班电气设备检修工作。未严格执行“双人监护”、“谁停电谁送电”及“安全确认”制度，对本次事故发生负直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条③的规定，建议对其给予开除处分。3.康荣飞，男，中共党员，钳工班班长，负责钳工班机械设备检修工作。现场安全管理不到位，未发现工人长期在检修时不使用滚筒制动卡具和检修平台等违章行为，对本次事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条⑩的规定，建议陕西银河煤业开发有限公司依照本公司管理制度撤班长职务；《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条②的规定，建议给于其警告，并处以7000元罚款。4.贺满飞，男，群众，当班安检员，负责当班采煤工作面之外区域的安全生产监督检查工作。未及时发现工人存在的违章作业行为，对本次事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条②的规定，建议对其给予警告，并处以7000元罚款。5.赵明军，男，群众，机运队副队长（当班跟班队长），负责机运队安全生产工作。现场管理不到位，对贯彻落实操作规程不严，对本次事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条③的规定，建议对其给予记大过；《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条②的规定，建议对其处以9000元罚款。6.张成利，男，中共党员，机运队长，负责机运队安全生产等全面工作。对安全生产管理制度、流程和操作规程贯彻落实不到位，对本次事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条③的规定，建议对其给予记过；《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条②的规定，建议对其给处以8000元罚款。7.张一楠，男，中共党员，安监部部长，负责煤矿安全生产监督检查工作。安全隐患排查工作流于形式，对本次事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条②的规定，建议对其给于警告，并处以7000元罚款。8.程兴祥，男，中共党员，机电副总师，当班带班矿领导，负责煤矿当班井下安全生产管理工作。现场安全生产管理不到位，对本次事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条③的规定，建议对其给予记过；《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条②的规定，建议对其处以8000元罚款。9.王健，男，中共党员，机电副总经理，分管煤矿机电运输管理工作。安全生产管理不到位，对本次事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条③的规定，建议对其给予警告；《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条②的规定，建议对其给处以5000元罚款。10.宋隆，男，中共党员，安全副总经理，分管煤矿安全生产机电管理工作。安全培训工作效果差，安全管理存在漏洞，隐患排查不到位，对本次事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条②的规定，建议对其给予警告，并处以5000元罚款。11.刘志军，男，中共党员，总经理，负责煤矿安全生产经营等全面工作。对矿井安全生产管理不到位，对本次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议对其处上一年年收入(269369元)30%的罚款，罚款80810元。12.陕西银河煤业开发有限公司发生死亡1人的安全生产事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条的规定，建议对陕西银河煤业开发有限公司处40万元罚款。①陕西银河煤业开发有限公司《标准化作业流程及危险源辨识（机运队）和操作规程》。②《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；（三）发现从业人员违章作业不加制止的；（四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；（