黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司峻德煤矿925较大顶板冲击地压事故调查报告的批复

-1-2016年9月25日3时27分，黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司峻德煤矿（以下简称峻德煤矿）发生一起较大顶板（冲击地压）事故，造成5人死亡，直接经济损失459.8万元。事故发生后，各级领导高度重视。黑龙江省政府副省长胡亚枫带领省安全监管局、省煤管局、省政府新闻办、黑龙江煤矿安监局等部门有关负责同志立即赶赴事故现场，对事故抢险救援、调查处理和善后处理等工作作出重要指示；国家煤矿安监局派工作组连夜赶赴事故现场指导抢险救援；鹤岗市委、市政府主要领导紧急赶赴事故现场协助救援。黑龙江龙煤矿业控股集团有限责任公司、黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司、峻德煤矿迅速成立事故抢险救援指挥部，积极组织抢险救援。2016年10月8日，依法成立了以黑龙江煤矿安全监察局鹤滨监察分局局长张巍为组长，黑龙江煤矿安全监察局鹤滨监察分局、黑龙江省煤炭生产安全管理局、鹤岗市监察局、鹤岗市公安局、鹤岗市总工会等部门有关负责同志参加的事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组邀请鹤岗市人民检察院派员参加，并聘请了6名国家级、省级专家组成专家组协助调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”-2-和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理及防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司概况。黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司是省属国有重点煤矿企业，前身为黑龙江龙煤矿业集团，成立于2004年12月20日。公司主要经营煤炭生产、煤炭洗选加工及销售、煤炭焦化及煤炭深加工。2009年4月17日，黑龙江龙煤矿业集团整体变更为黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司（以下简称龙煤集团），现法定代表人为王智奎。公司下辖12个子公司（含鹤岗矿业有限责任公司）、34个煤矿（含峻德煤矿）。（二）黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司概况。黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司（以下简称鹤岗矿业公司）前身为鹤岗矿务局，成立于1945年；2004年12月，黑龙江省委、省政府将其重组划归黑龙江龙煤矿业集团；2009年9月，分立为黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司鹤岗分公司和鹤岗矿业集团；2014年10月，更名为黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司，隶属于黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司。鹤岗矿业公司安全生产许可证号：（黑）MK安许证字〔2008〕Q0200B4Y2，有效期至2017年9月4日；营业执照注册号-3-230400100069013，法定代表人刘鹏飞。公司现有基层单位37个，9个生产矿井，2016年核定生产能力1628万吨/年；1个在建矿井，设计生产能力120万吨/年。（三）峻德煤矿概况。1.矿井基本情况。峻德煤矿位于黑龙江省鹤岗市区南端，行政区划分隶属于鹤岗市兴安区。井田南北走向长平均5.4km，东西斜长平均3.6km，井田面积19.6km2。该矿始建于1978年8月，1981年11月26日正式投产，其前身为鹤岗矿务局峻德煤矿，2014年10月更名为黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司峻德煤矿，隶属于黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司。该矿为生产矿井，2016年按276个工作日重新核定生产能力为330万吨/年，矿井证照齐全，均在有效期内。该矿采矿许可证批准开采3#、9#、11#、17#、21#、22-1#、22-2#、23#、27-1#、30#、33#等23个可采煤层，总厚度51.37m，现开采17#、21#、23#、28#、33-1#煤层，剩余可采储量8677万吨。该矿开拓方式为立井多水平分区式开拓，有主井、副井、混合井、南风井、中部风井、北风井等6个立井。主井负责原煤提升；副井、混合井负责升降人员和物料。南风井、中部风井、北风井回风；主井、副井、混合井入风。矿井共有三个水平：一水平标高-50m、二水平标高-250m、三水平标高-500m，二、三水平同时生产。采煤方法为走向长壁后退式。-4-该矿采用分区对角抽出式通风，共安装6台主要通风机，中部风井、南风井主要通风机型号BDK-8-No28，北风井主要通风机型号FBCDZNo31/2×450，均为一运一备。矿井总入风量23860m3/min，总回风量24810m3/min。该矿为煤与瓦斯突出矿井,2011年鉴定22-2#、27-1#、30#煤层为突出煤层;根据2016年瓦斯等级鉴定结果：矿井绝对瓦斯涌出量98.86m3/min、相对瓦斯涌出量16.34m3/t；煤层自燃倾向性鉴定结果：11#、21#煤层为Ⅰ类容易自燃发火煤层，17#、22-1#、22-2#、23#、30#煤层为Ⅱ类自燃发火煤层，其余为Ⅲ类不易自燃煤层。矿井建有瓦斯抽采系统和防止煤层自然发火系统。地面中部建有一个灌浆站，井下有2台移动注浆泵和5套移动制氮机。该矿地面建有变电所，双回路供电，分别来自峻德地区变电所四个不同母线端。该矿建有安全监测监控、人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。2.事故发生地点情况。事故发生地点位于三水平北三四区21#层一段上部切眼。三水平北三四区21#层一段切眼设计长度150m，分下部切眼和上部切眼，下部切眼为炮掘，上部切眼为机掘。切眼断面12.4m2,巷道净高3.1m，净宽4.0m，支护形式为锚索网支护。该工作面煤厚3.4m，倾角31°。切眼外侧为一段里块采空区,切眼与采空区之间留15m煤柱，上部为二水平二段采空区，区段煤柱宽度11m，-5-下部为三水平二段实体煤,21#煤层与上覆17#煤层间距为126-130m。21#煤层无冲击地压发生史，2014年1月经中国矿业大学鉴定，21#煤层顶板具有强冲击倾向性，煤层具有弱冲击倾向性。该工作面采用SOS微震监测系统为主要防冲监测措施，KBD5电磁辐射法和钻屑法为辅助防冲措施。三水平北三四区21#层一段下部切眼由9103队采用炮掘施工，2016年4月15日开始从机运道掘进下部切眼，2016年5月5日停工，下部切眼已施工53m。随后9103队开始施工前串机道，8月2日前串机道停工，8月2日至15日9103队在下部切眼做施工钻场的准备工作，8月18日施工下部切眼钻场，8月25日开始在下部切眼钻场打钻。计划施工26个卸压钻孔，设计钻孔最大长度95m、最小长度11m。因钻孔塌孔、顶钻、不反水、片帮等原因，实际施工了12个钻孔，长度7.5-29.25m不等，没有按措施完成卸压钻孔施工。于9月17日停止下部切眼钻场打钻工作。三水平北三四区21#层一段上部切眼由9104队采用机掘施工，2016年9月1日开始从回风道掘送上部切眼，采用锚索网支护，使用综掘机和刮板输送机出煤，施工过程中每5m打3个钻粉率测试钻孔，左右帮及迎头各施工1个钻孔，长度不小于10m，采用风煤钻、麻花套钎子垂直于煤壁、平行于煤层面钻取煤粉，孔径Ф42mm。事故发生前，上部切眼已施工75m，剩余22m-6-与下部切眼贯通。二、事故发生、报告及抢险救援过程和善后处理情况（一）事故发生经过。2016年9月25日零点班，负责三水平北21#层三四区一段上部切眼施工的9104队出勤8人。掘进一区总支书记屈长河班前安排工作，工作任务是掘进两片网的进尺，打5根中心支柱。约0时05分，班长张长龙与工人到达掘进工作面开始施工，侯隆水负责开搭接自滑（自滑搭接-250m北部千米皮带）的22B刮板输送机，王洪林负责操作平巷的40T刮板输送机。约3时10分，掘进工作面第一片网进尺已施工完毕，第二片网进尺处已经截割完毕，此时张长龙发现掘进工作面出煤的40T刮板输送机有一处因螺栓脱落刮板翘起，就安排张佐刚、邢玉祥、宋宝春、马旭、陈利国5人在工作面打锚杆、挂网，自己爬上山到刮板输送机头处更换翘起的刮板。3时27分左右，更换刮板的张长龙突然被冲击波冲倒，爬起后发现上切眼开口往下10多米处已冒严，便迅速到934开拓工作面用电话向采区调度值班室进行了汇报。经查，事故当班井下带班领导是开拓副总工程师刘广战。（二）事故报告及抢险救援过程。2016年9月25日3时30分，峻德煤矿防冲大队监测员苗廷恩发现SOS微震监测系统显示9104队掘进切眼区域震动能量值达到黄色预警值（能量值为8.82E+04J），与井下9104队联系不上后，于3时38分向矿调度室调度员宋传君进行了汇报，宋-7-传君立即打电话向掘进一区了解情况，并通知矿值班领导生产副矿长孙军、安装副总工程师王恒斌、党委副书记苗才。4时，掘进一区机电区长李树林向矿调度室汇报，接到井下9104队班长张长龙汇报，三水平北三四区21#层一段上部切眼发生冲击地压，上切眼开口往下10多米处已冒严。接到掘进一区的汇报后，孙军立即安排调度室通知井下带班领导刘广战组织人员赶赴事故地点进行抢险救援，同时通知矿长、党委书记、总工程师等所有矿领导，并立即启动生产安全事故应急救援预案，成立应急救援指挥部。4时58分，矿调度员王洪波先后向鹤岗矿业公司调度室、黑龙江煤矿安全监察局鹤滨监察分局报告了事故情况。2016年9月25日5时30分左右，鹤岗矿业公司董事长刘鹏飞、党委书记张生等矿业公司领导赶到峻德煤矿，在矿应急救援指挥部的基础上，成立了以鹤岗矿业公司董事长为组长的应急救援总指挥部，组织抢险救援工作，并按应急救援预案迅速逐级上报。龙煤集团董事长王智奎、党委书记孙永奎、总经理孙成坤、安全总监梁德接报后立即赶赴事故现场指挥抢险救援。根据应急救援总指挥部指令，国家矿山救援鹤岗队紧急出动，25日7时30分，副大队长王鹏带领应急中队1个小队入井探查。针对现场情况，总指挥部及时研究形成抢险救援方案，主要采取两方面措施：一是在上部切眼全力组织人员清理冲击地压发生后巷道内出现的涌出物，恢复巷道，恢复主运输二台皮带运转，竭尽全力从上部切眼向前扒货来营救被困人员；二是在下部切眼迎头处向-8-上施工钻孔，利用钻孔探查被困人员信息。抢险救援期间，由下部切眼迎头处向上施工直径110mm钻孔4个，其中2个钻孔打透，打透的2个钻孔均未探查到被困人员信息，指挥部决定利用2个打透的钻孔向被困区域强制供风。在省委、省政府的正确领导下，在国家煤矿安全监察局的指导下，在各有关部门的大力支持下，峻德煤矿“9·25”事故应急处置工作紧张有序地开展，经过近64个小时的昼夜奋战，共清理巷道33.5m，至9月27日20时10分，上部切眼打通救援通道，发现3名遇难矿工，后又在前方10余米处发现2名遇难矿工。27日22时遇难矿工遗体全部升井，至此抢险救援工作结束。（三）善后处理情况。事故发生后，鹤岗矿业公司成立了善后工作组，认真开展遇难矿工家属的安抚和赔偿工作。截至2016年9月30日，5名遇难矿工善后事宜已全部处理完毕。三、事故原因和性质（一）直接原因。由于三水平北21#层三四区一段切眼布置在应力集中区内，在上部切眼施工期间，没有按规定采取有效卸压措施，地震活跃带大断层影响区内多煤层坚硬顶板复合运动，致使积聚的弹性变形能突然释放，引起冲击地压事故。（二）间接原因。-9-1.忽视安全，冒险作业。该矿在2013年发生过较大冲击地压事故，曾多次发生过冲击地压现象，但煤矿从矿级管理人员到区队班组作业人员对冲击地压危险性认识不到位，存在重生产、轻安全的思想。没有针对9月19日3时04分SOS微震监控系统监测到9104队掘进切眼区域发生一次已达到B级冲击地压危险的2.4×104J能量振动的黄色预警情况，按照《龙煤集团冲击地压危险采区设计与实施规范》第53条第二款①规定，采取有针对性的防冲解危措施，果断停止9104掘进队施工，而是决定9104队以监测预防为主，继续掘进，冒险作业。2.防冲措施落实不到位。一是没有坚持防冲优先的原则制定技术方案。峻德煤矿没有按照《黑龙江龙煤矿业控股集团有限责任公司2013-2015年防治冲击地压工作指导意见》提出的全面树立“战略防冲第一，瓦斯抽采先行，强支护强卸压并重，预警预防支撑，严格管理保障”的理念，在治理防灭火手段完备，治理冲击地压手段有限的条件下，坚持防冲优先的原则。没有依据《龙煤集团冲击地压危险采区设计与实施规范》第