詹松华-回盲部肿瘤和肿瘤样病变的鉴别诊断

回盲部肿瘤及肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断詹松华回盲部结构简介•临床上通常将回肠末端（约10cm）、盲肠及阑尾统称为回盲部•由于解剖生理上的特点，回盲部是肠管的炎症、肿瘤、结核、肠套叠和溃疡的好发部位主要内容一、检查方法二、常见恶性肿瘤：上皮或间叶来源、转移性三、常见良性肿瘤：腺瘤、脂肪瘤、血管瘤四、炎症性病变：阑尾炎、憩室炎、结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎五、其他病变：血管性病变、扭转、内膜移位六、鉴别诊断思路一、检查方法•肠镜：早期发现黏膜病变的最佳检测方法•气钡双重造影：显示整体病变管腔形态及功能状态，肠梗阻、穿孔、套叠等急诊情况要用口服碘水来造影•CT及其虚拟结肠镜（16排以上MDCT）:对于肠外累及、淋巴结情况的显示非常有效，目前是于肿瘤分期必不可少的检查方法•超声：适用于包块的鉴别，特别是发现脓肿、腹水•MRI：较少采用,为了鉴别妇科疾病可能会采用二、常见恶性肿瘤：(1)结肠癌•绝大多数是腺癌–发生于盲肠的腺癌占全部结肠腺癌的1/4–生长较慢，很少引起梗阻，且通常长时间内生长而无临床症状–累及回肠末端：10%的右半结肠癌/非肿瘤性充血和水肿–累及的肠段较短，增生型为多，呈息肉状，从结肠正常段到异常段的突变–逐渐增大，结肠壁不对称性显著增厚–可作为肠套叠的头部–可病灶巨大，范围较广–轻微的局部肠壁外浸润，不发生穿孔–相对于急性炎症的结肠周围浸润，腺癌肠壁增厚更为严重UnRegistered回盲部腺癌—增生型结肠气钡造影回盲部腺癌—增生型CT平扫和增强回盲部腺癌—增生型MRI平扫T1和T2回盲部腺癌—增生型冠状面T1MRI增强T1冠状面T2回盲部腺癌—浸润型CT平扫和增强回盲部腺癌—混合型CT平扫和增强UnRegistered回盲部腺癌易致肠梗阻回盲部印戒细胞癌粘液型结肠癌累及回盲部回盲部腺癌的DDx（1）末端回肠腺癌：–主要为环形狭窄–环形病灶表现为偏心或环形肠壁增厚–增强后强化–回肠末端的浸润型腺癌与出现狭窄的克罗恩病鉴别困难，除受累肠管长度外的某些特征有助于克罗恩病诊断–回肠末端腺癌很少表现为带蒂的息肉状肿块–与小肠淋巴瘤不同，回肠末端腺癌不易形成空洞回肠末端腺癌伴Crohn病回盲部腺癌的DDx（2）阑尾腺癌：–不如阑尾类癌常见–体积较大且并发症发生率较高–肿瘤绝大多数含有丰富的黏液，可伴发黏液囊肿–软组织增厚、囊肿壁和周围脂肪不规则：这些表现提示恶性肿瘤继发或合并炎症，非特异性–轻度浸润伴阑尾周围炎症的阑尾肿瘤，易被误为阑尾炎–老年阑尾炎患者，可为阑尾的非粘液性肿瘤，呈局部软组织肿块UnRegistered二、常见恶性肿瘤：(2)类癌•属于神经内分泌肿瘤–富血供的结节状肠壁增厚或粘膜下层光滑的肿块–肿瘤较大也很少引起环形狭窄，可伴有肠套叠、肠扭转、肠腔狭窄–多达70％的肿块有钙化–特殊情况：无肿块但肠系膜的纤维组织增生，表现为边缘模糊的软组织块，伴肠系膜条索影，呈星形向肠袢周围延伸–末端回肠的类癌较小回肠末端类癌伴肝转移回盲部类癌的DDx（1）阑尾类癌发生在阑尾的类癌常小于1cm，且常发生在阑尾末端的1/3，常在外科手术或病理检查中发现具梗阻症状的阑尾根部的类癌，与回盲部类癌相似，也可以表现为阑尾炎相似的征象，肠壁弥漫性增厚（2）转移性肿瘤，罕见阑尾类癌累及盲肠二、常见恶性肿瘤：(3)淋巴瘤•单发，或全身淋巴瘤的一部分–回肠和盲肠分别是小肠和结肠原发性淋巴瘤最常累及的部位，也累及阑尾–回盲部的淋巴瘤最常表现为单个或多个节段的肠管环形增厚，密度均匀且强化不明显–肠壁可表现为对称性增厚，且通常显著增厚（1.5-7cm）–回盲部的淋巴瘤可表现为大小不一的息肉样病变，可能充当肠套叠的头部回盲部淋巴瘤UnRegistered回盲部NHL回盲部淋巴瘤的DDx•淋巴瘤可与腺癌相似–受累的肠段通常较长–从肿瘤部位到正常肠壁的过渡段更渐进–可能伴巨大的肠系膜淋巴结和腹膜后淋巴结–淋巴结从两侧侵犯血管•典型的并发症：溃疡，伴肠管与邻近肠袢瘘管形成•累及肠壁的全层的空洞性肿块，伴肠管的进出•肿块空洞（腔）内充满对比剂，通常比进入的肠管大：肠道局部动脉瘤样扩张二、常见恶性肿瘤：(4)GIST•胃肠间质瘤（GIST）–很少发生在末端回肠，盲肠更少见–病理学家们认为所有GISTs最终将恶变，但较小的GISTs应该列入恶变危险小的病变–来源于回肠、主要位于腔外的巨大肿块，边界清楚，且中心坏死，周围软组织不均匀强化，即可提示GIST的诊断回盲部GISTs的DDx•回盲部GIST的很多影像表现与回盲部淋巴瘤类似•表现为实质性的肿块，明显强化•可形成溃疡、空洞•蔓延至邻近肠系膜•淋巴转移不是恶性GIST常见的转移途径，故出现相关淋巴结肿大时，支持淋巴瘤的诊断–肿瘤可通过血行转移，直接浸润或腹膜种植转移到小肠，右下腹回肠末端肠系膜是种植的好发区域之一–末端回肠转移典型者不会局限于这一肠段，常有原发恶性肿瘤病史，原发灶与转移灶可共存–右侧卵巢肿瘤直接蔓延途径是通过回肠肠系膜直接侵犯盲肠和末端回肠–表现为肠壁增厚，环形狭窄伴肠腔狭窄或成角，息肉样肿块偶可形成空洞二、常见恶性肿瘤：(5)转移瘤HCC盲肠转移瘤UnRegistered–盲肠是脂肪瘤的好发部位–回盲瓣真性脂肪瘤不应与回盲瓣脂肪过多症相混淆，后者更常见–真性脂肪瘤表现为不对称性肿块，而脂肪过多症主要表现为回盲瓣对称性增大–回肠是小肠脂肪瘤最常见的部位，一般无临床症状，但偶引起出血或导致肠套叠–脂肪瘤通常表现为圆形或椭圆形的密度均匀的肠壁内肿块，CT值约-80~-120HU三、常见良性肿瘤：(1)脂肪瘤回盲瓣脂肪瘤与脂肪瘤病回肠末端脂肪瘤伴肠套叠–阑尾腺瘤可为黏液性或非黏液性–以黏液性腺瘤更常见，表现为黏液囊肿，–圆形、边界清楚的盲肠周围密度均匀的肿块–根据其黏蛋白含量，呈现不同表现三、常见良性肿瘤：(2)阑尾腺瘤阑尾腺瘤UnRegistered–最常发生于回盲部–主要表现为带蒂的或宽基底的腔内软组织肿块三、常见良性肿瘤：(3)回盲部腺瘤–很少发生在回盲部–血管丰富并可带蒂三、常见良性肿瘤：(4)血管瘤肿瘤相关的并发症•并发症主要是肠梗阻和肠套叠–回结肠套叠是部分回肠脱入盲肠或升结肠腔内–偶表现为急腹症，但最常见的症状是腹痛、恶心、呕吐，通常持续时间长–表现为包含或不含脂肪及肠系膜血管的特异性的肠管内肠管结构、近端肠梗阻、有时出现与病理上套叠头部相吻的肿块回盲部肿瘤伴肠套叠盲肠癌伴肠套叠UnRegistered–急性阑尾炎表现为阑尾增大直径大于6mm，增厚的阑尾壁强化，阑尾周围脂肪线，有时回肠末端及盲肠局部增厚–相反，孤立性的阑尾轻度增大（9mm）不可能患阑尾炎–不到1/3的病人，阑尾正常可辨，其周围有炎性条索影或液体包裹时，还真患有阑尾炎–发炎的阑尾壁局部缺损、阑尾石位于阑尾之外、阑尾周围积液或阑尾附近的腔外气体均提示阑尾穿孔，此时阑尾可能难以见到四、炎症性病变：(1)阑尾炎炎性疾病--阑尾炎阑尾炎，早期诊断困难，脓肿形成则不难阑尾炎阑尾炎和阑尾周围脓肿形成阑尾炎穿孔UnRegistered阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔腹腔内脓肿腹腔内脓肿结肠壁炎症和脓肿形成，很易诊断为肿瘤可误诊为急性阑尾炎–盲肠壁偏心或环形增厚、局部的结肠周围炎症及憩室–炎性憩室常位于结肠周围炎症最严重且肠壁增厚最明显的水平–阑尾表现正常或累及回盲瓣远端升结肠的炎性病变支持憩室炎，而非阑尾炎–局部增厚的盲肠旁出现淋巴结，癌症患者较憩室炎患者更常见四、炎症性病变：(2)盲肠憩室炎阑尾术后，结肠憩室炎UnRegistered回盲部炎性病变DDx憩室炎VS右半结肠癌–炎性憩室：壁增厚且强化的憩室及憩室周围炎性改变和肠壁持续强化是最具鉴别诊断价值的表现•梅克尔憩室：距回盲瓣距离约60-100cm，可发生炎症，DDx包括阑尾炎和肠道炎性疾病–右下腹盲端、管状、圆形或椭圆形的结构伴周围炎性改变–发炎的憩室内偶见肠石Meckel憩室伴回盲部肠套叠–好发于回肠末端和盲肠，也可累及阑尾–回肠末端长段的肠壁增厚、环形增厚、炎症中心远离阑尾–影像表现：受累肠段肠壁轻度增厚、肠腔狭窄、肠系膜脂肪线、移位性脂肪、肠系膜淋巴结增大及肠管跳跃性病变–急性炎症期：肠壁水肿导致肠壁分层强化，肠壁增厚明显–继发表现：瘘管、窦道、脓肿和纤维脂肪组织增生–腺癌是小肠克罗恩病的并发症之一四、炎症性病变：(3)克罗恩病CrohnDiseaseCrohnDiseaseUnRegisteredCrohnDiseaseCrohnDiseaseCrohnDiseaseCrohnDiseaseCrohnDisease•溃疡性结肠炎（UC）–左半结肠为主，可侵犯回盲部，结肠病变连续，充血水肿，糜烂和浅溃疡–但是很少仅累及右半结肠，或仅累及末端回肠回肠盲肠同时累及也少见–基本不会引起狭窄、穿孔等四、炎症性病变：(4)溃疡性结肠炎UnRegistered溃疡性结肠炎与Crohn病鉴别–最常侵犯回盲部–特征性表现：回盲瓣和盲肠内壁的不对称性增厚、肠外病变蔓延包裹末端回肠、淋巴结肿大伴中央不均匀区域–同时存在腹膜受累、肺结核病史、皮肤结核菌素试验阳性和特征性的胸部影像表现等相关的因素，则支持结核诊断四、炎症性病变：(5)结核回盲部结核–弥漫性病变–可局限于回盲部，少见，具有潜在生命危险–有报道认为是自发性疾病，常并发于慢性心脏病、心肺旁路手术、全身性化疗、脂肪栓塞和主动脉炎综合症–急性右下腹痛、中年以上患者或有相关危险因素：DDx应该包括盲肠缺血坏死–盲肠壁环形增厚、粘膜下水肿引起的肠壁分层状改变和轻微的结肠周围线，阑尾正常，无憩室–最具特征性的表现：孤立性大肠积气、肠系膜静脉或门静脉内气体和气腹五、其他病变：(1)缺血性疾病盲肠缺陷性坏死–肠扭转可以累及盲肠–由扭转的肠段（输入袢和输出袢）绕着固定扭曲的肠系膜形成漩涡症–扩张的盲肠常位于左上腹五、其他病变：(2)盲肠扭转UnRegistered盲肠扭转肠扭转导致肠梗阻–少见的先天畸形，多见于儿童–常累及小肠：回肠、盲肠也常受累–肠内或靠近小肠的光滑圆形液性囊肿或薄壁强化的管状样结构–偶见于或邻近回盲交接处的回肠囊肿可表现为肠套叠五、其他病变：(3)重复囊肿回盲部重复囊肿–回盲部子宫内膜异位症非常罕见–常发生在距回盲瓣10cm以内的回肠末端，常显示偏心性狭窄区域–临床病史和主诉有助于确诊五、其他病变：(4)子宫内膜异位症UnRegistered六、回盲部肿块的诊断思维（一）•肠壁增厚区出现层状强化：–基本可除外恶性疾病–这是一个建立良恶性诊断非常重要的标准–可呈“双晕征”和“靶征”•肠壁增厚程度：–良性病变：一般小于2cm–大于3cm：常提示肿瘤性疾病–实际上：引起肠壁轻微增厚的病变常良恶性重叠，且感染性或缺血性病变可致肠壁显著增厚六、回盲部肿块的诊断思维（二）•肠壁受累的范围和部位–炎性病变或肿瘤性病变可表现相似，但是恶性肿瘤累及–累及节段长，提示良性病变，淋巴瘤例外–块状，提示癌、GIST、平滑肌瘤六、回盲部肿块的诊断思维（三）•脂肪线六、回盲部肿块的诊断思维（四）–增厚肠壁周围出现肠周脂肪线：炎性病变–增厚肠段肠周脂肪正常：急性炎性疾病可能性小–脂肪线严重程度与肠壁增厚程度不成比例：–DDx炎性病变的征象之一–提示憩室炎、阑尾炎或肠脂垂炎•伴随表现六、回盲部肿块的诊断思维（五）–淋巴结肿大、网膜线和钙化–脓肿、窦道–瘘道–脂肪增生–血管闭塞–实质性脏器的异常谢谢大家！UnRegistered