麻醉恢复室的管理

临沂市沂水中心医院PACU的概念PACU是现代麻醉科的必要组成部分，是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。PACU的建立其目的对麻醉后病人进行密切观察，使术后病人平稳地度过麻醉苏醒期，也是加速手术周转，提高手术室利用率的重要途径之一。PACU的历史1862年英国开始建立起早期的PACU。20世纪30年代美国部分医院设立了PACU，并在1949年美国纽约医院手术室委员会已把PACU作为现代外科治疗的必要部分。20世纪50年代至60年代PACU在发达国家普遍开展。80年代PACU服务于门诊病人。我国PACU的设立开始于20世纪50年代末仅在大医院，且规模小，管理不规范。现在我国越来越多的医院认识到PACU的重要性，PACU逐步走向正规化新一轮三甲医院复审PACU是复审的关键PACU的位置、大小在手术室内或紧靠手术室，并与其同一建筑平面。呈开放式，有利于观察病人，有条件者应该设立一个单独的房间，便于处理伤口严重感染或免疫缺陷的病人。PACU的床位与手术室匹配，一般比例1：1.5～2。PACU的使用面积不小于30平方米，每张床位使用面积不小于10平方米。PACU的房间布置恢复室要求光线充足，设有空气调节装置，配有中央供氧中心负压吸引和多个电源插座。PACU的病床应装有车轮，床边装有可升降的护栏。有条件者PACU内设有护士站，物品储藏室及污物处理室。PACU的监测设备恢复室内每张床位必须有呼吸机、自动测定心电图（ECG）、血压（BP）和脉搏氧饱和度（SpO2）、肌肉松弛、呼气末二氧化碳（PetCO2）等监测仪，其中数台监测仪中配有直接动脉、静脉、肺动脉、肺动脉楔亚、颅内压、深度监测装置。紧急抢救车备有移动的紧急气管插管推车（插管箱），包括各种型号的口、鼻、咽通气管、气管导管、喉镜、通气面罩、简易呼吸器、同步除颤器及起搏器、动脉穿刺配件、换能器、连接管、胸腔引流包、气管切开包、深静脉导管等及必要的抢救药物。其它物品消毒注射器吸引管手套吸氧面罩鼻导管其它人员配备及要求恢复室工作人员必须掌握以下各项技能：复苏措施和各种药物及仪器设备的使用。气管插管术气管拔管的指征和时机。各种监测的使用，并能判定各种指标的临床意义。呼吸机/麻醉机的使用。常用药物升压药、降压药。强心苷、抗心律失常药、利尿药。抗胆碱能药、抗胆碱酯酶药。中枢兴奋药及平喘药、镇静、镇痛及拮抗药。凝血药及抗凝药。激素、抗组织胺药。其它（包括50％GS、10％氯化钙或10％葡酸钙，5％碳酸氢钠，局部麻醉药和血浆代用品等）。进入PACU的标准全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸）或手术需要（颈动脉内膜切除术）。椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸循环尚未稳定者。麻醉医生的职责病人的转运。亲自护送途中必须备有简易呼吸机及监测仪以麻醉单和口头形式交待病人的基本情况。麻醉医生与PACU工作人员的交接班内容患者姓名、性别、年龄与麻醉有关的过去史、现病史及药物过敏史。麻醉方法、麻醉中的并发症、麻醉药及用量、麻醉镇痛药、肌松剂的种类、用量和最后一次的用药时间。手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量、尿量及患者的生命体征。术中异常情况、处理经过和处理结果。交班同时与苏醒室工作人员共同完成病人入PACU的首次监测（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情况异常，共同处理。病人拔管前的指标病人循环稳定。自主呼吸正常，呼吸次数20次/分，呼气末二氧化碳曲线评分正常，PetCO245mmHg，无支气管痉挛现象，SpO295%（吸空气条件下）。距末次肌松药使用时间1小时，并已行肌松拮抗。肌松监测TOF比值75%。麻醉后恢复评分表（Aldret）观察指标评分012肌力无肌体活动能活动二个肢体，有限地抬头能活动四肢与抬头呼吸需辅助呼吸能保持呼吸道通畅正常呼吸与咳嗽循环（mmHg）与手术前血压相比≥50，EKG明显变化20～50，EKG轻微变化20，无EKG变化SpO2辅助吸氧下92％辅助吸氧下92％吸空气下92％神志无任何反应嗜睡，但对刺激有反应清醒下肢运动能力的评分评分下肢活动状态0无活动1足可活动2可屈膝3可举髋PACU工作人员转运病人的工作常规将病人送离恢复室时，通知病房，以便病房作好准备。在所有病人的转运途中必须有EKG、SpO2和NIBP监测。苏醒室工作人员负责送病人返回病房。到达病房，协助接班人员将病人安全地抬到病床。测量BP、SpO2，并向病房医生、护士交班有关病人当时地生命体征，双方及家属共同确认病人已安全清醒，生命体征平稳后方可离开，如出现情况异常应及时处理。PACU其他功能协助麻醉师术后镇痛的管理协助麻醉师进行预麻处理麻醉护士的工作其他恶心呕吐的原因吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐。静脉镇痛药（Ketamine、曲马多）对大脑边缘系统的刺激引起中枢性恶心呕吐，而阿片类药物（芬太尼、吗啡、度冷丁）对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐。疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐。体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因。术后吸痰等物理刺激。颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。其它：包括患者因素（肥胖、有晕动病史）、手术种类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）和椎管内麻醉平面T5。恶心呕吐的处理一旦发生呕吐，立即采取头低位，使声门裂高于食道入口，让胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部胃内容物以减少误吸机会，并针对上述原因处理。药物处理小剂量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉注射。止吐药选择。止吐药种类Ondensetron（恩丹西酮、欧贝、枢复宁）于手术结束前30’静脉注射4mg或发生恶心呕吐时立即静脉注射4～8mg。Granisetron（枢星、格兰西隆）3mg溶于0.9%Nacl20CC静脉注射。上呼吸道梗阻的原因全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉痉挛和气道水肿、颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流受阻造成严重水肿及各种原因造成的声带麻痹导致误吸。上呼吸道梗阻的处理头部后仰，同时托起下颌骨放入口咽（鼻咽）通气道或喉罩。面罩吸氧，紧急病例气管插管困难病人采用环甲膜穿刺或气管切开。低氧血症的原因肺内右向左分流增加，通气/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支气管、气管导管过深进入支气管、气胸等造成的肺不张是引起右向左分流增加的主要原因。术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕低通气以恢复动脉血中正常CO2分压所造成吸入氧量下降。胃内容物误吸。心输出量降低：心输出量降低可增加氧含量低的混合静脉血通过右向左分流直接进入体循环进一步降低PaO2。疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术时间均可加重术后低氧血症的发生率。低氧血症的处理寻找原因对症处理。氧治疗：未插管病人常规面罩吸氧，若术后发生严重低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能纠正低血氧的可采用辅助呼吸。对于带管者，可根据低氧血症严重程度可选用间断加压呼吸或在麻醉性镇痛药、镇静药或肌松药作用下施行连续加压呼吸来改善病人的低氧血症。肺水肿的原因据临床观察，肺水肿的发生最多阶段是手术结束后第一个60分钟内，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛细血管通透性增加所致，也可能是肺毛细血管内液体静水压升高所造成。肺水肿的处理保证内脏气管合适灌注。降低肺的肺水压：利尿、限制输液量及血管扩张剂的应用。采用PEEP模式的机械通气。低血压的原因心脏前负荷下降（容量不足）。全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管内广平面阻滞，血制品过敏，严重酸中毒及麻醉药的残余作用均可造成SVR的下降。心肌收缩力减弱：可能跟麻醉药直接对心肌抑制，容量负荷过多，导致肺水肿、低氧血症、心肌缺血、电介质酸碱平衡紊乱有关。低血压的处理快速输入晶体液、胶体液或全血。α、β受体激动药的应用：加Pamine2～5mg/kg/min肾上腺素0.02～1mg/kg/min高血压的原因疼痛膀胱膨胀、液体过量。低氧血症、颅内压升高。血管收缩药应用不当。麻醉恢复期发生高血压的标准收缩压190mmHg、舒张压110mmHg。超过术前基础血压的25％。高血压的处理止痛。病人自控镇痛（patientcontrolledanalgoria,PCA）静脉（V）、肌肉（M）注射局部区域感觉神经阻滞镇痛药物、目前常用药物包括酮洛酸30mg静脉注射，以后每6～8小时静脉注射15mg芬太尼25～50ug静脉注射度冷丁25～50mg静脉注射降压药的应用β－受体阻滞药拉贝洛尔2～5mg静脉注射艾司洛尔25～50ug/kg·min钙通道阻滞药维拉帕米2.5～5mg静脉注射尼卡地平1.5～3ug/kg·min硝酸酯类硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普钠0.3～3ug/kg·min心律失常的原因交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症。电介质和酸碱代谢失衡。心肌缺血等。常见的心律失常室上性心律失常窦速、阵发性室上性心动过速、窦性心动过缓室性心律失常。心律失常的处理窦速：寻找原因进行适当治疗。阵发性室上性心动过速：包括阵发性房性心动过速、房颤、房扑。同步电复律维拉帕米和艾司洛尔西地兰窦缓高位神经阻滞，迷走神经兴奋、β－受体阻滞和颅内压升高等。可用阿托品或小剂量异丙肾上腺素，无效时装起搏器。室性心律失常凡室早为多源地短阵发作必须治疗。纠正诱发因素，如低O2、心肌缺血、低钾、低镁和酸中毒。先xylocaine1～1.5mg/kg静注，然后以1～4mg/min进行静脉点滴。心肌缺血或梗死ST段抬高或压低是心肌缺血的特殊表现。查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血症、贫血、心动过速、低（高）血压，并加以纠正。采用推注泵输入低浓度的多巴胺或硝酸甘油。泌尿系统并发症的原因低血容量或心排血量降低造成肾灌注压下降，其中包括休克、脓毒症和创伤性引起的急性肾小管坏死。泌尿系统并发症的处理在有创监测下，根据原因快速输液（血）或应用适量的利尿剂。苏醒延长的原因麻醉药物的残余作用，加上高龄、肝肾功能低下的病人，其药物在肝内降介和排泄能力低下，导致药物在体内蓄积。麻醉中低氧：术中低血压（血压50mmHg）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO275％）及贫血（急性血红蛋白50g/L时）均可出现意识障碍。其它。低血糖（2.8mmol/L）。糖尿病酮性昏迷。高渗性昏迷。严重水、电介质紊乱。脑疾患。低温。损伤意识的手术。苏醒延长的处理寻找原因：检查体温、血糖、电介质和血气，针对原因进行处理。拮抗剂的应用：分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇静药和肌松剂的残余作用。以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因如颅内压升高、脑栓塞等。苏醒期谵妄的原因常见于精神疾病的病人。谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一。苏醒期谵妄的处理吸氧。镇痛。选用抗精神病药（氟哌利多）或镇静药（安定、咪唑安定）。术后疼痛的原因主要是术毕麻醉药物浓度降低及手术切口引起的疼痛。术后疼痛的处理小剂量应用麻醉性镇痛药以达最大的镇痛效果或采用PCA技术。应用区域阻滞（肋间神经阻滞和硬膜外阻滞－避免麻醉性镇痛药所诱发的呼吸抑制等并发症）尤其严重肺部感染病人。全麻后低温的原因室温过低，大量输入低温的液体（血液）、内脏长时间暴露于空气中。全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢。术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对低温的应激反应使机体产热减少等。全麻后低温的处理保暖。吸氧。静脉补充加温的液体或血液。加温毯对病人进行外部保