系统评价Meta分析概述-中国循证医学中心.2012.12四川大学华西

系统评价/Meta分析概述康德英华西医院循证医学/临床流行病学教研室2012-12一、背景为提高效率，应在短时间获取、阅读高质量的文献综述。高质量的文献综述-Meta-分析/系统评价应运而生。文献综述(review)综述是专题性、概述性、评论性的一类文献。基于特定目的、需要或兴趣，收集有关的文献资料，采用定性分析的方法，对论文中阐述的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，并基于自己的观点和判断，将一系列相关文献，加以综合归纳、条理化，最后成文。存在问题：原始研究文献的搜集不够全面，比较片面局限；未对原始研究文献的质量进行严格评价；综述过程欠透明、重复性较差，结论不一定正确、可信。系统评价(SystematicReview)系统评价(综述)是一种全新的文献评价方法针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，并筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta-analysis，荟萃分析或汇总分析），从而得出综合可靠的结论。特征一般文献综述(review)系统评价(systematicreview)研究问题较广泛某一具体临床问题原始研究文献来源常不全面全面，常为多途径检索方法检索策略常未报告检索策略明确、可重复原始研究文献的筛选缺乏具体标准、有潜在偏倚纳入、排除标准明确原始研究文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定性描述方法多采用定量方法meta分析结论的形成较主观，受综述者自身水平、观点制约较客观，基于研究证据更新未更新定期更新,时效性一般文献综述与系统评价的甄别Cochrane系统评价已故英国著名流行病学家和内科医生ArchieCochrane1979年提出“应该根据特定病种/疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”。Cochrane于1987年对过去20余年发表的、有关妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果，进行了里程碑式的系统评价。1992年底，由Cochrane的学生IainChalmers爵士发起，在英国国家卫生服务部资助下，成立了以Cochrane命名的、全球首个Cochrane中心-英国Cochrane中心。1993年秋在英国牛津正式成立国际Cochrane协作网，邀请DavidSackett担任首届主席，确定每年召开一次国际Cochrane年会。系统评价与Meta分析文献的定性综合评价有关汇总多个医学文献结果的思路，在很早就有；1904年KarlPearson提出数据合并的概念。上个世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果的P值合并方法。Meta分析Metaanalysis：Meta为希腊词，“after/morecomprehensive/secondary”中文译名:Meta分析荟萃分析综合分析元分析二次分析Meta分析是对具有相同研究问题的、多个独立的研究，所进行的一种定量汇总分析。实际上是文献综合评价与统计学方法相结合的分析过程。Meta分析Meta分析通过对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析；达到增大样本含量、提高检验效能的目的；提高效应量的估计精度；当多个研究结果不一致或都无统计学意义时，用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。系统评价与Meta分析系统评价可分为定性与定量评价，两者有密切联系。一个系统评价可能包括多个Meta分析，有时可能一个都没有。Meta分析帮助系统评价实现定量化。二、系统评价的制作方法与步骤确定题目(问题提出明确具体)制定计划书(Protocol)：检索文献(包括检索策略，查全所有相关研究)文献纳入与筛选(确定纳入与排除原始研究标准)纳入研究文献的严格评价(逐一严格评价每个研究的方法与结果)数据提取与收集(研究结果提取与标准化)Meta分析(研究结果间的异质性检验，运用合适的统计方法，进行汇总分析)结果报告、讨论及结论(评价、解释、报告Meta分析结果，敏感性分析)系统评价的更新（一）确定题目构建可回答的、具体的、前景性问题，提出立题依据(wellformulatedquestion&rationale)基本格式：MedicineForDisease/symptom（二）制定计划书-protocol明确目的、范围和相关标准(objectiveandscopereferralstandard)Background:whyisthisimportant?Specifytheresearchquestion(orquestions)Provideanoverviewofyourmethods,includingsearchstrategy,inclusion/exclusioncriteria,qualityassessment,howyouwillabstractthedata,andanalysisplanSpecifyifyouplanondoingsubgroupanalysesorsensitivityanalyses(bestiftheseareapriori)系统全面地收集所有相关的文献资料；必须使用检索工具,制定检索方法和检索策略(Retrieverelevantliteratures)要求：检索策略合理可行，检索过程透明、可重复检索手段多样（机检+手检）联合选择多种文献检索源（两个以上）（三）检索文献系统、全面检索文献同时检索两个以上数据库:Medline,Embase,CINAHL,CBM,CNKI,VIP检出文献的参考文献Referencelists手工检索：核心杂志，conferenceproceedings,books注册临床试验数据库：CENTRAL与相关领域专家、药企、作者联系CorrespondingorfirstauthorsofpublishedstudiesElectronicsearchesThetrialsregistersofTheCochraneHepato-BiliaryGroupTheCochraneLibrary,andofTheCochraneComplementaryMedicineFieldweresearchedMEDLINE(March1966-Obtober2000)EMBASE(January1980-October2000).AsearchstrategyfortheCochraneLibrarywasdevelopedbytheCochraneHepato-BiliaryGroup.MEDLINEandEMBASEweresearchedusingtheMeSHterms:hepatitis-B,carrier-state,medicine-Chinese-traditional,plants-medicinal,drugs-Chinese-herbal,plantsextracts,andherbs.Nolanguagerestrictionswereapplied.检索实例(ChinesemedicinalherbsforsymptomaticcarriersofhepatitisBvirusinfection)根据研究问题(PICOS)来确定纳入与排除标准，进而选择文献(Selectinggoodstudies)，并非所有文献都可纳入。筛选分三步进行:初筛：相关性(文题+摘要)阅读全文：纳入与排除标准与作者联系：报告不充分或未报告（四）文献纳入与筛选去重后的文献数筛查过的文献数排除的文献数合格的全文文献数排除的全文文献数及原因纳入的定性综合文献数合格纳入筛查检索通过数据库检索的文献数通过其他途径检索的文献数纳入的定量综合文献数（Meta分析）文献筛选纳入流程图文献纳入与排除标准的制定PICOS:similarpatientpopulations:Psimilarinterventions:Isimilarcontrol/comparison:Csimilaroutcomes:Osimilarstudydesign:SCochraneSR的“纳入标准”基本格式S:研究设计类型(e.g.,RCT)P:研究对象或人群(riskgroup)I:干预措施(dosagestrength,regimen)O:主要结局指标(definitions,follow-upperiod)对入选的文献,须用临床流行病学评价文献的原则和方法,进一步分析评价,以防止和减少偏倚(assessmentofstudyquality)。原始研究的主要偏倚:选择性偏倚随访偏倚测量偏倚（五）纳入研究文献的严格评价Cochrane协作网偏倚风险评价工具评价条目评价内容描述具体评价问题1．随机分配方法详细描述产生随机分配序列的方法，有助于评估组间可比性随机化分配序列的产生是否正确？2．分配方案隐藏详细描述隐藏随机分配序列的方法，从而帮助判断干预措施分配情况是否可预知分配方案是否有效地隐藏？3．盲法描述对受试者或试验人员实施盲法的方法，以防止他们知道受试者的干预措施，提供判断盲法是否成功的相关信息盲法是否完善？4．结果数据的完整性报告每个主要结局指标的数据完整性，包括失访和退出的数据。明确是否报告以上信息及其原因，是否采用意向性分析（ITT）结果数据是否完整？5．选择性报告研究结果描述选择性报告结果的可能性及情况研究报告是否提示无选择性报告结果？6．其它偏倚来源除以上5个方面，是否存在其他引起偏倚的因素？若事先在计划中提到某个问题或因素，应在全文中作答研究是否存在引起高度偏倚风险的其他因素？Cochrane风险评价工具(RCT)收集和提取数据资料(collectingofdata),判断收集数据的可靠性.一般资料研究特征(疾病/患者，干预措施，设计方案)结果测定随访失访（六）数据提取与收集汇总分析与结果报告(analysisandpresentingresults)定性分析:用描述的方法,对研究的设计方法和结果进行总结.定量分析:1)异质性检验2)Meta-分析（七）Meta分析Meta分析的统计步骤包括：异质性（同质性）检验；计算合并效应量；合并效应量的假设检验与区间估计。敏感性分析/亚组分析步骤1：异质性检验(HeterogeneityTest)检验多个原始研究结果间的一致性:Q检验法及I2指数图形法异质性分类统计异质性:Variabilityintheinterventioneffectsbeingevaluated临床异质性：Variabilityintheparticipants,interventionsandoutcomesstudied方法学异质性：Variabilityinstudydesignandriskofbias统计异质性检验结果森林图目测：可信区间的重叠交叉程度Q检验：P0.10和P0.10ISquare(I2):0%to40%:mightnotbeimportant;30%to60%:mayrepresentmoderateheterogeneity;50%to90%:mayrepresentsubstantialheterogeneity*;75%to100%:considerableheterogeneity*.步骤2．多个研究的效应量合并将多个研究的结果合并（或汇总）成为一个合并效应量，以反映多个研究综合结果。常用效应量的表达方式有：数值变量资料：均数差值（或标准化均数差值）分类变量资料：OR(比数比)、RR(相对危险度)。步骤3．合并效应量的统计推断检验合并效应量在总体上是否具有统计学意义。合并效应量的总体推断方法:假设检验(Hypothesis