肝硬化患者肝性脑病营养管理共识解读

肝硬化患者肝性脑病营养管理共识解读研究背景2013年国际肝性脑病和氮质代谢学会（ISHEN）肝硬化患者肝性脑病营养共识指南目录前言Theintroduction营养评估NutritionalAssessment能量和蛋白需求EnergyandproteinRequirements膳食摄入模式PatternofDietaryintake膳食氨质来源DietarynitrogenSources益生元与益生菌PrebioticsandProbiotics微量营养物Micronutrients维生素Vitamins矿物Minerals展望TheWayForward营养评估生物电阻抗分析手握测力法主观整体评估法（SGA）皇家自由医院-营养优化工具（RFH-NPT）营养优化工具能量和蛋白需求肝硬化患者静息能量消耗(REE)增加葡萄糖代谢受体损伤肝糖原合成和储存减少糖异生能量消耗能量和蛋白需求理想的能量摄入未35-40Cal/kg.d蛋白质摄入量应达1.2-1.5g/kg.d肝硬化患者应避免膳食蛋白质限制重度肝性脑病、消化到出血恢复期患者应予限制摄入蛋白质证据表明肝性脑病患者能耐受正常饮食蛋白，并从中获益能量和蛋白需求超重或肥胖肝硬化患者（减肥）代偿期温和小心的减少能量和蛋白质摄入，增加体力活动失代偿期减少碳水化合物和脂肪摄入，同时保持高蛋白饮食能量和蛋白需求膳食摄入模式白天禁食时间不应超过3-6H少量多餐，每日4-6餐包括睡前加餐：碳水化合物富含支链氨基酸（BCAA）乳清蛋白粉、增肌粉、鸡鱼肉、花生、鸡蛋能量和蛋白需求膳食氮质来源乳类蛋白比混合蛋白更易耐受植物蛋白比肉类蛋白更易耐受能量和蛋白需求膳食氮质来源植物蛋白：比动物蛋白含有更多的可食用纤维膳食纤维减少消化时间、降低肠道PH值、增加粪便氨的排泄缺乏硫化氨基酸、蛋氨酸、半胱氨酸，产生硫醇、吲哚/吲哚化合物（致HE）减少富含鸟氨酸、精氨酸，促氨经尿素循环排出能量和蛋白需求膳食氮质来源周期性或持续性肝性脑病患者应尽可能选用植物蛋白和乳类蛋白（30-40g/d），少选肉及鱼类蛋白等此同样适用于超重/肥胖的肝硬化减肥者能量和蛋白需求膳食氮质来源支链氨基酸(BCAA)(纈氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等)为必需氨基酸，不经肝代谢有证据表明，长期服用BCAA可改善肝硬化患者营养状态，提高生存率益生元与益生菌益生元、益生菌和合生元调节肠道微生物群落可发酵的益生元纤维有益于改善肝硬化HE的神经精神表现乳果糖作为一种益生元，其治疗HE的疗效已经得到验证益生元、益生菌的作用仍需不断观察微量营养物质维生素水溶性维生素缺乏，尤其VitB1，与许多神经精神症状有关疑有韦尼氏脑病时必须大量肠外补充VitB1微量营养物质矿物低血钠可改变大脑功能，简介或直接引起HE低钠血症是HE的已知危险因素钠摄入量不应低于60mmol/天应缓慢纠正低钠血症，尤其HE者微量营养物矿物1.锰是脑内酶的重要成分，特别是谷氨酸合成酶2.肝硬化患者锰水平增高3.锰蓄积的出现、程度和时程与HE进展无明显关系4.应避免肝硬化患者使用含锰的营养补充剂展望1.对HE营养问题的研究未得到足够投入和重视2.当前的技术水平尚不能对人体组成成分进行准确评估，因而不能精准描述营养不良中的特定成分，以致不能提出针对性处理总结氨代谢在肝硬化肝性脑病进展中有重要作用调节这种关系是管理肝性脑病的关键，但还要其他许多需要关注的营养问题如何对肝性脑病患者的营养状态进行评估仍存问题身体组成和组织丢失特征方面的明显的性别差异，限制了基于肌肉质量和功能检测的评估技术在女性患者中的应用综合主、客观变量的新技术能提供合理、准确的信息，应予推荐总体上HE患者的能量与氨的需求与肝硬化患者本身需要的每日35-45千卡∕克热量和1.2-1.5克∕千克蛋白差别不大总结白天均匀分布的少量多餐和含碳水化合物的深夜点心有利于最低限度地分解利用蛋白质，但患者依从性能有一定困难富含植物蛋白和乳蛋白的饮食对患者有益，应于推荐，但与主食特性相关的患者耐受性差异很大对不耐受蛋白质的病人给予支链氨基酸可以获益膳食纤维摄入对患者有益，但益生菌的作用尚不明确失代偿肝硬化病人需要考虑短期补充多种维生素低钠血症可能使HE恶化，应尽可能预防并注意缓慢纠正结论对肝硬化HE患者营养的有效管理需要综合的、多维度的干预，有必要进行进一步相关研究以弥补当前有关证据基础的不足，以优化肝硬化和HE患者的营养管理