心脏性猝死的预防_张澍

心脏性猝死的预防国家心血管病中心阜外心血管病医院心律失常中心张澍心脏性猝死:突然发生的因心脏原因的死亡快:症状发生后1小时内自然的出乎意料心脏性猝死VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%SCD的发病情况西方国家：84-200/10万/年幸存者1-15%室性心律失常的地位50-80%SCD由于室性心律失常有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率防治方法的有限性至今没有防治SCD的“好”方法国外研究现状药物导管消融ICD其它猝死的直接机制恶性室性心律失常(MVA)心律失常特征频率快伴血流动力学不稳定频率加快很快兑变为室颤的室颤发作立即演变为心脏性猝死合并器质性心脏病—心肌缺血、心功能不全正常人群疾病人群高危人群心脏骤停猝死一级预防二级预防院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一级预防二级预防防治技术－AAD70年代始经验性应用AAD－减少室性早搏CAST、SWORD试验－增加死亡率III类AAD－对死亡率呈中性影响减少室性心动过速／室颤发作预防心脏性猝死—(exceptforBB)毒副作用？有效性-相对有限性-绝对ICD的有用性与有限性ICD是目前最为有效预防SCD的方法有限性和不足1.不是根治性2.痛苦性治疗，病人心理负担重3.价格昂贵需定期更换4.对部分室性心律失常无效/不如其它方法有效ICD?ICD-ICD+RFCARFCA消除室性心律失常—预防猝死消除引发室颤的室早直接消除室速的折返路径(缺血性心脏病)改良心室肌电生理特性(心肌病、离子病)去神经化(??)心脏性猝死—全球性的挑战0.1~0.2%/year300,000~350,000/year0.036~0.128%/year0.042%/year544,000/year0.5million1.3billionSCD发生率41.9/10万以13亿人口推算SCDIncidenceIndia:0.18%byestimatingvs0.1-0.2%/YinUSA0.04%0.02%0.14%0.07%0.01%0.18%0.04%0.00%0.05%0.10%0.15%0.20%JAPHKGAUSKORTHAINDCHNUSASCD的病因分类67%14%5%14%CADDCMChannelpathyOthersinChinainKorea18%9%15%58%CADDCMChannelpathyOthersHowto54万Prediction寻找?Prevention救治Howto54万PredictionPrevention有限艰难SCD的危险因素曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%长Q-T综合征60%心肌缺血情况下室性早搏6-25%扩张性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室发育不全29%不明原因晕厥危险因素心脏疾病心肌缺血、心肌病心电不稳定性室性心律失常、晚电位、TWA心功能下降LVEF降低、充血性心衰VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%3020105210(%)发病率(%/年)3002001000(x1000)事件总数(#/年)心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者冠心病的患者EF30%的心衰病人院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴VT/VF冠心病心梗后-短阵室速心梗后-EF低下不明原因晕厥血运重建后AMI后1周内室速几种特殊疾病LQT、Brugada出现室速或心脏骤停—ClassI家族猝死?EPTest?药物试验?无器质性心脏病持续室速无器质性心脏病证据其它治疗的效果LVEF30%无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高只要EF30%都要植入ICD？现有的研究表明低EF值只是与死亡相关的因素之一对界定EF值需要作进一步敏感性和特异性评价并不赞成对EF30%的病人都植入ICD,LVEF心肌梗死室性心律失常(EPInduced)QRS时间3020105210(%)发病率(%/年)3002001000(x1000)事件总数(#/年)成人总发病率Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者冠心病的患者EF30%的心衰病人院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴VT/VF二级预防一级预防SCD心脏疾病VAEF基础心脏疾病冠心病、心肌病、离子通道病….心电不稳定性室性心律失常、晚电位、TWA…..心功能下降LVEF降低、充血性心力衰竭部分完全无先兆…….基质结构自主神经电不稳定基因异常SCDRiskPrediction0102030405060IncidenceofSCD5-10%10-15%～20%≥30%～33%KnownDisease;Lowpowerornon-specificmarkersFirstclinicaleventAcuteMI,UnstableAPHemod-ynamicriskmarkersArrhythmiariskmarkersAtleast50%ofallSCDsduetoCHDoccurasafirstclinicaleventoramongsubgroupsofpatientsthoughttobeatrelativelylowriskforSCD.Source:MyerburgRJ.JCE.2001;12:369-81.1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHAIV心衰死亡类型Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD心脏性猝死预防TrialsICD-预防有效性CASHCIDSAVID与心脏骤停有关的试验二级预防心脏性猝死一级预防与心梗后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验MUSTTMADIT-IIMADITSCD-HeFTCOMPANION心脏骤停心梗后晕厥持续室速心衰①②③④⑤3020105210(%)发病率(%/年)3002001000(x1000)事件总数(#/年)成人总发病率Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者冠心病的患者EF30%的心衰病人院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴VT/VF二级预防一级预防心脏性猝死的干预策略社区家庭教育与培训全民CPR科学研究工作抗心律失常药物（AAD）埋藏式心律转复除颤器（ICD）射频消融（RFCA）abcd美国CPR+AED+911中国120CPRDefibrillation??CPRtraininginmorecitiesandcitizens67unitsofAEDhasbeeninstalledinBeijingCapitalInternationalAirportNotasqualificationandlegislationSomedatashowed-----AEDincreasesurvivalafterSCAWhiteRD.AnnEmerMed.96;28:480-485.CobbLA.Circ.92;85:I98-102.SmithSC.Circ.97;13:1321-1324.ValenzuelaTD.NEnglJMed.2000;343:1206-1209.0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%60%Boston,MA24%Seattle,WA29%Rochester,MN49%CasinoStudy53%NationalAverage5%ICDdatainChina(1/million)12020050013525070016030092001002003004005006007008009001000200720082009CentersTotalICDQualifiedphysiciansICD--适应证(2008)I类适应证1.因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)2.自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)3.不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,无论血流动力学是否稳定(B)4.冠心病,LVEF35%，心梗后40天,心功能II-III5.冠心病,LVEF30%，心梗后40天,心功能I6.扩张性心肌病,心功能II-III,LVEF35%7.非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、LVEF40%,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)AAD联合治疗RFCAICD-onlySCD消融致VF的PVCs改良心肌特性消除折返径路去神经SCD防治技术－RFCA机理适应证特发性VT器质性心脏病VT-分支ICD术后VT不能接受ICD治疗者RFCA--有益的尝试--有效的补充--替代ICD后AAD--可靠的治疗?ReimbursementPatients(%)Medicalinsurance(%)Government(%)CHINA80120HK10585JAPAN00100Australia13565TAIWAN00100USA43561ICD花费与其他治疗相比0100200300400500600700800900annualcost(millionYuan)PCIPACEMAKERCABGICDCatheterAblationofVTinFuwaiHospital,BeijingChina(1995-2009)0408012016020019951998200120042007YearTotalVT:1180cases2009278建立以降低死亡率为目的治疗模式建议及呼吁建议及呼吁有过一次心脏骤停者有过一次持续室速不稳定冠脉病变心梗后有频发室性心律失常者心肌病进展中尤其合并心衰者左室动能严重受损心脏失同步患者离子通道病(Brugada,LQTs)每位医师明确认识：SCD风险只有一次血运重建MI,LVEF30%从未有VTAAD(-)ICD!AAD?RFCA?总结进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战中国拥有全球最多的高危人群和患者中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术医生对猝死的认知、知识和技术迫切需要提高极高危患者的防治技术(ICD等)推广