多重耐药菌医院感染预防与控制

多重耐药菌感染预防与控制多重耐药菌的定义多重耐药菌(multi-drugresistantorganism,MDRO)主要是指对临床使用三类或三类以上不同类别的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。例：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他定、头孢吡肟）抗假单胞碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)细菌多重耐药∕泛耐药铜绿假单胞菌多重耐药结核分枝杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌我国目前多重耐药细菌状况抗菌药物研制、开发和广泛应用（人类和畜牧类、无指征用药等），临床细菌耐药已成为国际、国内医院感染和社区感染普遍存在的问题。耐药水平越来越高，医院面临“无药可用”状态。临床工作者、患者未充分认识到问题的严重性。研发一种抗菌药物约需10亿美元，10年时间。感染多重耐药细菌的危害治疗极为困难明显增加死亡率：MRSA感染后死亡率增加约33%；VRE引起的菌血症死亡率约20%-100%延长住院时间明显增加医疗费用：美国统计：假如一位患者医疗费用约1000美圆，感染MRSA后花费约25000美圆。多重耐药细菌感染的常见因素（一）抗菌素的不合理应用！！！抗菌药物的持续使用，利于耐药菌株出现、繁殖、传播。抗菌药物选择不正确缺少微生物实验室指导的经验处方洗手、屏障预防、器械消毒清洁方法不正确：预防性使用抗菌素决不能代替正确的无菌手术操作！多重耐药细菌感染的常见因素（二）耐药菌在病人中传播:ICU;RICU耐药因子在细菌内转移医护人员的手、工作衣MRSA检出率为71.8%和6.7%，定植率约16.5%，在接触病人时传播，占医源性感染的30%空气及气溶胶传播医院多重耐药菌感染发生的常见部门重症监护病房（ICU）:重症、侵袭性操作、大量抗菌素使用、卧床等呼吸内科病房：COPD、呼吸机烧伤病房：“体无完肤”——失去屏障老年病房：高龄、众多基础病神经科病房：昏迷、卧床、呼吸机血液病房：免疫力极低、激素创伤外科病房：多发伤口污染、血循环差外科及泌尿外科病房：长期侵袭性操作等我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加医疗费用急剧上升痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;本次课重点细菌耐药性的五大危害治疗费用高、疗效不佳、病死率高、毒性可能增加、医疗安全的质量降低、本次课重点预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？细菌耐药监测及预警机制（一）患者：1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。预防和控制多重耐药菌的传播1.及时开出接触隔离医嘱，尽量隔离于单间，也可与其他同种感染或定植患者共居一室，隔离病房不足时才考虑床边接触隔离（床间距须≥1m）；2.在床牌或/和病历卡上标贴蓝色接触隔离标识；3.接触该病人或其环境前后必须进行手卫生；4.预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣，不同种病原体感染或定植病人隔离衣不能共用，非一次性使用的隔离衣每天用后装于黄色垃圾袋按医院要求统一清洗消毒；5.离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下,一次性用品及其它废弃物均放置于黄色垃圾袋按医疗垃圾统一处置，锐器放置在锐器盒中；6.隔离解除：连续3个标本（每次间隔24h）均未培养出MDROs。细菌耐药监测及预警机制（二）检验科：1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并登记《多重耐药菌监测报告表》及时报医院感染管理科。3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。一、建立健全多重耐药菌感染和定植病例的监测与报告制度完善多重耐药菌的主动筛查制度：对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素--长期入住ICU患者；--接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染；--留置各种插管如气管插管或切开；--合并慢性基础疾病患者。常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。临床微生物实验室当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和临床主任。并在检验单上注明。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌（VRE）产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌多重耐药的鲍曼不动杆菌微生物实验室每季度至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出率或发病趋势。临床医生基本知晓常见多重耐药菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致检出率和耐药率二、加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案；根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。加强碳青霉烯和糖肽类抗菌素管理，促进抗菌药物的合理应用–推荐使用碳青霉烯的情况：.危及生命的严重感染的经验性治疗；.多重耐药革兰阴性菌的治疗；.需氧、厌氧混合的严重感染；–不能使用碳青霉烯的情况：.MRSA和VRE感染；.非难治菌感染；.非危及生命的严重感染的一线治疗。下列情况不推荐使用万古霉素.常规手术预防.中性粒细胞伴发热，经验性治疗.预防导管相关性感染.消化道灭菌治疗.清除MRSA的定植.抗生素相关腹泻的一线治疗.低体重儿的预防治疗.腹透或血透的预防治疗.敏感阳性球菌的治疗三、强化预防与控制措施（一）严格实施隔离措施1、对所有病人均应执行标准预防措施。当执行有飞溅物产生的操作时如伤口冲洗、口腔吸痰、插管，护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时医务人员应使用口罩。2、对多重耐药菌感染或定植患者，应在标准预防的基础上，执行“接触隔离”的措施。目标多重耐药菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。谨慎使用万古霉素–推荐使用万古霉素的情况：.甲氧西林耐药的阳性球菌感染.致死性感染，且对β内酰胺过敏.抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效.院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换“接触隔离”的措施1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染或者定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。2.相关医疗器械或物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等专用。不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。3.实施床边隔离时，应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。关于多重耐药菌监测－隔离标识消毒措施非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒处理。感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。（二）严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程。1、特别是在进行各种侵袭性操作如实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时；2、有效预防泌尿道感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关的血流感染、手术部位感染等常见医院感染。（三）加强清洁消毒工作1、要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。2、对医务人员和病人手频繁接触的物体表面，采取适宜的消毒剂进行擦拭、消毒；3、出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加清洁、消毒频次。4、被患者血液、体液污染之处应立即消毒。5、在多重耐药菌感染患者诊疗过程中产生的生活垃圾和医疗垃圾，均应按照医疗废物进行处理。（四）严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）：1、洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。2、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。消耗量应达到每床日20ml以上。多重耐药菌感染及定植的防治（三）应对多重耐药菌感染和定植患者实施隔离措施，首选单间，或同类者安置同一房间，不能将其与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或免疫功能抑制者放置同室。接触患者伤口、溃烂面、血液、体液、引流液、分泌物、粪便、尿液等，应使用手套，甚至隔离衣。操作完成脱去手套和隔离衣后严格手卫生。多重耐药菌感染及定植的防治（二）强化手卫生措施：1、包括医生、护士、护理员、配膳员、卫生员，及患者本人和探视家属等。2、用流动水及抗菌肥皂，按照洗手六步法。3、使用含有乙醇的快速手消毒剂为最佳（无明显污染时）。接触患者前后、对患者实施诊疗前后、接触患者物品后、从污染部位到清洁部位等必须进行手清洁及手消毒。手频繁接触的物体表面，是高度危险的！在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。20-25%是社区获得性病原菌手易被细菌污染培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌某位护士的手印培养24小时后手消毒：七步洗手法卫生部《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力