中医内科学,中内讲稿-脾胃系病证

第三章脾胃系病证概述一、脾胃的生理功能与特点生理脾——主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢胃——主受纳、腐熟水谷，主通降，与脾相表里。脾胃——共为后天之本，气血生化之源，四肢百骸、五脏六腑皆赖以养生理特点：胃主纳，脾主化。脾主升清，胃主降浊一纳一化，一升一降→生化气血脾喜燥而恶湿，为太阴湿土之脏胃喜润而恶燥，为多气多血之腑二、脾胃的病理特征脾胃的病理主要表现在收纳、运化、升降、统摄等功能的异常脾病多虚，胃病多实。脾运化水谷功能减退→机体运化吸收功能失常→便溏、腹胀、倦怠、消瘦运化水湿功能减退→水湿内停→湿、痰、饮→泄泻→胃收纳、腐熟水谷及通降功能失常→食欲不振→中气不能运行→胃痛、痞满、便秘胃失和降，胃气上逆→嗳气、恶心、呕吐、呃逆三、脾胃与其它脏腑的关系肾脾虚化源不足→五脏之精少而肾失滋养肾阳虚衰→脾失温煦，运化失职→泄泻肝生理：肝木疏土，助其运化脾土营木，利其疏泄病理：肝郁气滞→乘脾犯胃→胃痛、腹痛四、治疗要点1．根据脾胃的生理特点组方遣药常用甘凉滋润之剂①生理胃为阳土，喜润恶燥病理燥热易伤胃阴慎用辛香燥热之药脾为阴土，喜燥恶湿湿易伤脾——多用醒脾化湿之剂少用甘润滋腻之品②生理脾气主升——脾以升为健病理常用健脾益气升提之品胃气主降——胃以降为和多用和中、益胃、降逆之药③实则阳明——胃病多实、多热——多用消导、和胃、泄热之品虚则太阴——脾病多虚、多寒——常用健脾、行气温中之品④六腑以通为用，传化物而不藏——治疗胃肠病证，常以通为主法2．久病注意活血通络久病入络，久痛入络——脘腹久痛、噎膈——注意活血通络、散结消瘀3．注意整体治疗由他脏病变引起之脾胃病证——全面考虑，注意整体治疗肝郁克脾——疏肝扶脾脾肾阳虚——温补脾肾心脾两虚——补益心脾脾胃有病也可波及其它脏腑，见于其它系统疾病第一节胃痛定义胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主证的病证。释义胃——位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠脘——胃腔。胃之上口贲门为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口幽门为下脘。故胃痛也称胃脘痛，所谓“胃脘当心而痛”（《素问·至真要大论》）别名心口痛——俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部，临近心窝处胃心痛——古称。如《灵枢·厥病篇》：“胃心痛也，取之大都、太白”。心腹痛——《景岳全书》心胃痛——《寿世保元》流行消化性溃疡是全球性的多发病。据国外资料估计，大约10%的人一生中患过消化性溃疡。据上海16所大、中型医院的资料分析，经X线钡餐和（或）内镜证实的性滑行溃疡的患病率为5.8%。北京协和医院从1978-1991年，经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0.33%。消化性溃疡的发病率据估计,约占整个人群的10%-20%.男女之比约为2.6-6.5比1.慢性胃炎也十分常见，约占接受胃镜检查病人的80%-90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。中医治疗慢性胃炎疗效颇佳，有效率可达40%-73%。历史沿革1．胃痛首见于《内经》。对病因病机、临床表现、治法有详细的论述与肝郁有关——“木郁之发……民病胃脘当心而痛”病因病机寒凝气滞——《素问·至真要大论》寒邪入侵，气血壅滞——《素问举痛论》症状治法——“胃病者，腹真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，取足三里也。”（《灵枢·邪气脏腑病形篇》）2．《千金要方》所载九种心痛，实际上多指胃脘痛而言。3．明代以前医家，多将胃痛与心痛混淆，明代医家始明确加以区分。王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃，各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名。岂胃脘痛即心痛者哉！”4．明清时代的中医文献，重点论述了本病的病因病机及其辨证治疗。《寿世保元》阐明了饮食不节致胃脘痛；《景岳全书》强调了“气滞”这一因素，治疗以“理气为主”。叶天士强调“久痛入络”，治疗胃痛当明其在气在血，而施以理气活血之法。范围西医——急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、十二指肠炎、功能性消化不良病因病机一、病因1．外邪犯胃寒、热、湿邪→内客于胃→胃脘气机阻滞→不通则痛寒暖失宜→外感寒邪，内客于胃→寒邪收引→气机凝滞，胃气失和→胃痛《素问·举通痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染，也是引起消化性溃疡的重要病因。Hp在十二指肠溃疡病患者的检出率为95%-100%；胃溃疡为70%-75%。2．饮食伤胃饮食不节，饥饱无常→损伤脾胃→胃气壅滞→胃失和降→不通则痛过食辛辣刺激，肥甘厚味，恣饮酒浆→蕴湿生热→湿热中阻，灼扰胃腑→胃痛据统计，一般在野外作业的，如地质勘测人员，专业司机等，往往由于饮食无规律，而患消化性溃疡的人较多。食物对胃黏膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是胃炎与溃疡病发生的有关因素。在饮食不当情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能损伤胃黏膜而导致溃疡形成。饮食不节可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮细胞的再生中的一个或几个因素受到干扰，PH梯度便会降低，保护性屏障便遭到破坏，而发生溃疡病。3．情志不畅忧思恼怒，情志不遂→肝失疏泄，气失条达→肝气郁结，横逆犯胃→胃失和降肝郁日久化火→郁火乘胃→肝胃郁热→胃络不畅→胃脘灼热而痛久病入络，气滞日久→血行不畅→血脉凝涩，瘀血内结→胃络瘀阻→不通则痛现代医学认为，心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或（和）减弱胃十二指肠黏膜抵抗力，增加对消化性溃疡的易感性；诱发消化性溃疡，甚至出现并发症。据国外学者的研究：消化性溃疡患者，战时多于平时，在第二次世界大战时期中，1942年比战前多3倍，1943年比战前多5倍。在某些参战国居民中，亦发现消化性溃疡患者在普通内科人群中增至20%。急性胃炎的发病，也可因过度紧张等应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，前者使胃黏膜血管收缩，血流量减少，后者则使胃黏膜下动静脉短路开放，促使黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血。4．素体脾虚素体脾胃虚弱，劳倦过度，饮食所伤，久病→中焦虚寒→脉络失于温养热病伤阴，胃热郁火耗伤胃阴，久服香燥理气之品→胃络失于滋养→隐隐作痛现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干胃溃疡患者家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的十二指肠溃疡。十二指肠溃疡的发病与ABO血型和血型物质ABH分泌状态这二个基因特性有关。O型血者十二指肠溃疡的发病率较其它血型高1.4倍；血型物质ABH非分泌者患十二指肠溃疡发病率比分泌者高1.5倍（正常人80%为分泌者），而非分泌者O型血者的上而指肠溃疡的发病率比对照组则高2.5倍。二、病机1．基本病机——胃气郁滞，胃失和降，不通则痛生理——胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主收纳腐熟水谷，胃气以和降为顺，胃气宜通，不宜郁滞病理——感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度→伤及于胃→胃气失和，气机郁滞（气滞血瘀，宿食停滞，胃气郁滞）→不通则痛阳气不足，中焦虚寒→胃络失于温养胃阴不足→胃失濡养→脉络拘急→气血运行不畅↗2．病位——胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾（1）胃与肝生理——肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳脾胃的受纳运化、中焦气机的升降——有赖于肝之疏泄——土得木而达病理——肝气上逆→易于横逆犯胃→木旺克土，土虚木乘→气机痞阻→肝郁胃肝气久郁→气滞血瘀→胃络瘀阻→血瘀胃痛痛《医学正传胃脘痛》：“木气被郁，发则太过，故民病有土贼木贼之候”（2）胃与脾生理——脾为湿土，以升为顺脾湿胃燥，脾升胃降水谷得以受纳腐熟胃为燥土，以降为和燥湿相济，升降得调精微得以转输运化病理——胃病常累及于脾——胃为阳土，其病多实（如饮食积滞）脾病常累及于胃——脾为阴土，其病多虚（如脾气虚弱，中焦虚寒）（3）胃与胆生理——胆主通降有助于脾之运化，胃之和降病理——胆病失于疏泄，通降失常→逆行入胃→胃失和降，气机不利→胃痛（4）胃与肾生理——肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦先天之肾赖后天之胃以滋养，后天之胃靠先天之肾以生化病理——肾阳不足→脾肾阳虚，中焦虚寒→胃失温养→虚寒胃痛脾胃虚寒→日久损及肾阳→阳虚运血无力→血瘀→血瘀胃痛肾阴亏虚→不能上济于胃胃阴亏损→久则耗伤肾阴→胃肾阴亏→失于濡养→阴虚胃痛3．病理性质——有虚实两端，而演变各异早期——外邪、饮食、情志所致者——实证后期——脾胃虚弱，往往虚实夹杂（如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等）4．病理因素——寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）、血（血瘀）湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚）5．病理演变（1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化①实证←→虚证久痛不愈，反复发作，脾胃受损→由实转虚—因寒而痛→寒邪伤阳→脾胃虚寒因热而痛→热邪伤阴→胃阴不足虚证——感受外邪→虚实夹杂②寒证←→热证外寒、饮食生冷→寒积胃脘→日久可郁而化热→胃热证因热而痛→复因生冷过度→寒热不调→寒热错杂证②气滞←→血瘀（2）日久不愈，变证丛生①胃热炽盛→迫血妄行瘀血阻滞→血不循经→便血、呕血大量出血——气随血脱→亡阳厥脱脾气虚弱→不能统血②脾胃运化失职→湿浊内生→郁而化热→火热内结，腑气不通→厥脱危证（腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥冷）③日久成瘀，气机壅塞→胃失和降，胃气上逆→呕吐、反胃④胃痛日久——痰瘀互结→壅塞胃脘→噎嗝诊查要点一、诊断依据1．主症：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛性质：胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。2．兼症：食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等。3．发病特点：中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因—天气变化、恼怒、劳累、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。二、相关检查1．电子胃镜、上消化道钡餐造影：可作急、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断。内镜窥视结合活检可确定溃疡的部位、形态、大小、数目以及判定良恶性。X线直接征象是龛影，胃小弯溃疡常可显示腔外龛影，十二指肠溃疡则龛影不易显示，常表现为球部变形、激惹和压痛，但球部炎症及溃疡愈合也可有此征象。2．幽门螺杆菌（Hp）检测：慢性胃炎、消化性溃疡——常见阳性。胃液分析、血清胃泌素含量测定、血清壁细胞抗体测定、胃蛋白酶测定及内因子等检查有利于慢性胃炎的诊断。3．胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查：可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。4．腹部X线检查：可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。5．血常规：可协助与阑尾炎作早期鉴别。6．心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检查：可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。三、病证鉴别1．胃痛与真心痛真心痛胃痛疼痛部位左胸膺部心下胃脘疼痛程度剧烈多轻，疼痛时间短，多为发作性长，多呈持续性疼痛性质刺痛、绞痛隐痛、胀痛兼症胸憋汗出，心悸气短多伴胃肠道症状预后病情危急，预后较差病情多缓，预后好2．胃痛（肝气犯胃）与胁痛胁痛——以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或面目肌肤发黄，或胸闷善太息，少有嘈杂泛酸、嗳气吐腐胃痛（肝气犯胃）——也可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主症3．胃痛与腹痛联系——胃痛可以影响及腹，而腹痛也可牵连及胃腹痛——是以胃脘以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症胃痛——以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症辨证论治一、辨证要点1．辨虚实实证虚证疼痛痛剧，固定不移，拒按痛势徐缓，痛处不定，喜按加剧因素食后痛甚饥而痛甚病程体质新病体壮久病体虚脉象脉盛脉虚2．