用人单位职业卫生档案式样

档案编号：ZYWS—001劳动者个人职业健康监护档案单位：习水县庆华煤矿姓名：朱建伟性别：男建档时间：2016.08.11内部资料注意保密专人保管目录1、劳动者个人信息卡2、工作场所职业病危害因素检测结果3、历次职业健康检查结果及处理情况4、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5、劳动合同书6、职业健康检查结果告知书7、其他职业健康监护资料劳动者个人信息卡档案号：ZYWS—001姓名朱建伟性别男民族汉家庭住址贵州省遵义市习水县身份证号码参加工作时间2016.08嗜好无婚姻已婚文化程度高中职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施天合煤矿电工粉尘防尘喷雾洒水、防尘口罩既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院治疗级别备注注：1、本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员基本信息；2、既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。工作场所职业病危害因素检测结果档案号：ZYWS—001岗位检测时间检测机构职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果备注电工2017.10贵州安科粉尘合格高温合格有毒有害气体合格噪音合格注：1、本表记录用人单位劳动者所在工作场所（岗位）历年由具有职业卫生检测资质的检测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果；2、防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品。历次职业健康检查结果及处理情况档案号：ZYWS—001检查日期检查种类检查结论检查机构处理情况备注2016.05.12岗前合格习水县人民医院注：1、检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3、人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4、现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。