霍乱(Cholera)

霍乱（Cholera)中山大学附属三院传染病科谢仕斌全球霍乱流行现状2006年全球共有56个国家和地区向WHO正式报告霍乱101383例，死亡2345例，其中非洲95560例，占94%，病例数较２００5年下降９％，但死亡数增加２４％。1995-2004年全球报告霍乱的国家/地区数和例数引自:图示２００４－２００５年全球霍乱发病情况引自:我国卫生部公布了2007年全国报告霍乱164例,死亡0例较2006年上升2.46%据估计：报告的例数大约为发病数的１０％左右历史回顾&16世纪已有对印度次大陆霍乱流行的描述&1817始从印度传往世界各地，造成6次世界大流行（古典生物型）&1961年始第七次大流行（埃尔托生物型）&1992年始“第八次”大流行（O139）?概述霍乱弧菌引起烈性肠道传染病发病急，传播快亚洲、非洲腹泻的重要原因国际检疫传染病我国两种甲类传染病之一临床特点：剧烈腹泻、呕吐重者脱水、休克及肾衰病原学病原体：霍乱弧菌分三群：O1群古典生物型埃尔托生物型（较轻）是主要的致病菌不典型O1群一般不引起霍乱非O1群O139型1992年发现新血清型病原学霍乱弧菌（vibriocholera）1883年由Koch从霍乱病人粪便中分离出。特点：G-，弧形或逗点状，兼性厌氧。鞭毛、菌毛、荚膜（O139）运动极活跃，呈穿梭状或鱼群样运动碱性环境生长繁殖快对干燥、加热、消毒剂敏感自然环境中存活时间长1883年由RobertKoch首先发现霍乱弧菌图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛，运动活跃图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛图示：霍乱弧菌（低倍镜），呈弧状及豆点状病原学致病因素霍乱肠毒素（CT）最主要的致病因素神经氨酸酶血凝素内毒素毒素协同菌毛（定居因子）流行病学传染源病人和带菌者(carrier)传播途径消化道传播传播方式污染水源和食物（最主要）生活接触、苍蝇传播细菌污染鱼、虾等水产品易感性(susceptibility)普遍易感。隐性感染多，显性感染少。病后有一定的免疫力，可再感染。流行特点流行久，范围广，七次世界大流行新的血清型（O139）流行季节性夏秋季，7~10月为多。地区性印度为古典生物型霍乱的发源地，印尼为EI-Tor型的发源地。我国沿海地区多见。O139霍乱流行特征无家庭聚集性发病以成人为主（74%），男多于女主要经水和食物传播为新的流行株，人群普遍易感与O1群无交叉免疫现有霍乱菌苗对O139无保护作用我国霍乱流行情况七次世界大流行均受波及外来性古典生物型被控制EI-Tor型流行应警惕O139型的流行发病机制及病理解剖发病相关因素机体免疫力食入弧菌的数量、生物型霍乱肠毒素是主要致病因素发病机制B—与细菌粘附AC活性增强H2O、CL-、HCO3-分泌增强Na+重吸收减少大量水、电解质丢失脱水、休克、急性肾衰CTA—毒素活性返回细胞内cAMP增加霍乱肠毒素作用示意图霍乱肠毒素作用机理示意图病理生理水和电解质紊乱脱水，循环障碍肾功衰竭，代谢性酸中毒病理解剖严重脱水，器官缩小脏器实质性损伤不重临床表现潜伏期短1～３天短者３～６小时长者７天古典型重型较多，轻型较少埃尔托型轻型较多，重型较少多数突然起病典型病人临床表现1.泻吐期2.脱水虚脱期3.反应期及恢复期泻吐期剧烈腹泻首发多无腹痛、里急后重及发热大便次数数次甚至数十次，重者溢出性状黄水样或清水样米泔样，洗肉水样粪质少，无粪臭，略带鱼腥无脓细胞呕吐喷射状。呕吐物性质与大便相仿脱水虚脱期周围循环衰竭脱水表现口渴、眼眶凹陷、声嘶、舟状腹、“洗衣工”手急性肾衰少尿或无尿电解质紊乱（尤其低血钾）代谢性酸中毒肌肉痉挛本期持续2～３天示霍乱患者舟状腹示霍乱患者洗衣工脚脱水程度轻度失水1000ml,儿童70~80ml/kg中度失水3000~3500ml。儿童80~100ml/kg重度脱水程度体重的8%（儿童10%)成人4000ml。儿童100~120ml/kg。反应期及恢复期症状消失，尿量增加，体温回升正常反应性发热T38~39°C儿童多见，持续1~3天。与肠毒素吸收有关。临床类型分型依据：脱水程度、血压、脉搏及尿量分型：轻型（〈10次，无脱水）中型（10-20次，失水、BP下降,少尿）重型（循环衰竭、血压下降、无尿）中毒性霍乱（干性霍乱）O139型临床特点病情重有发热、腹痛、血便可有菌血症并发症急性肾功能衰竭急性肺水肿低钾综合征循环衰竭实验室检查血液检查（血液浓缩）尿液检查粪便检查（最重要）血清学检查：双份血清滴度增加4倍有意义粪便检查常规1/2有粘液，镜检见少数白细胞细菌学检查：直接镜检染色悬滴检查制动试验分离培养增菌培养鉴定分型血清学检查，PCR检测大便返回快速诊断霍乱弧菌培养菌落示悬滴检查霍乱弧菌诊断标准有下列情况之一者，可诊断为霍乱：有腹泻症状、粪便培养霍乱弧菌阳性。霍乱流行期间，在疫区内有典型霍乱临床表现者。虽粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其它原因可查者。双份血清凝集素试验滴度4倍上升者可诊断。疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。疑似诊断具备以下之一者：具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状而无其他原因可查者。返回鉴别诊断（尤其是轻症患者）非O1群霍乱弧菌性肠炎急性细菌性胃肠炎病毒性胃肠炎急性细菌性痢疾返回预后影响因素：霍乱弧菌的生物型病情轻重治疗是否及时和正确年龄及体质并发症死亡原因循环衰竭急性肾功能衰竭返回原则严格隔离及时补液（关键）辅以抗菌和对症治疗治疗治疗方法消毒隔离及时补液抗菌治疗对症治疗治疗——消毒隔离按甲类传染病严格隔离确诊患者和疑似病例分别隔离病人排泄物严格隔离，彻底消毒症状消失后隔日连续两次粪便培养阴性才能解除隔离返回补液治疗—关键治疗目的：及时补充液体和电解质原则：早期、迅速、足量、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾。补液方式静脉补液—主要为重度及不能口服的中度患者，是主要的补液方式口服补液—适用于轻型及中、重型经静脉补液后纠正休克者。用来纠正部分累积丢失量、全部继续丢失量和生理需要量。静脉补液—液体选择液体选择：541溶液为主。或321溶液541溶液成份：氯化钠5g碳酸氢钠4gL氯化钾1g50%G.S50ml静脉补液—补液量液体量根据失水程度而定成人：轻度失水3000～4000ml/d中度失水4000～8000ml/d重度失水8000～12000ml/d静脉补液—补液量儿童：轻型100～150ml/kg中型150～200ml/kg24小时内重型200～250ml/kg返回静脉补液—速度中度以上病人最初2小时内应快速输入2000-4000ml液体。注意出现心衰及急性肺水肿口服补液（ORS）成份葡萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g水1000ml抗菌治疗—辅助治疗液体疗法的辅助治疗目的：缩短病程减少腹泻次数迅速清除病原菌诺氟沙星（Norfloxacin)成人200mgt.i.d疗程3日环丙沙星（Ciprofloxacine)成人250～500mgb.i.d疗程3日注意：儿童不宜服用抗菌治疗—药物选择抗菌治疗—药物选择多西环素（Doxycycline）成人200mgb.i.d疗程3日儿童3mg/kgb.i.d疗程3日注意：8岁不宜服用抗菌治疗—药物选择复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）成人2片/次，每日2次，疗程3日儿童30mg/kg/日，分2次服用氨苄西林(Ampiciline)抗菌治疗—O139型药物选择敏感药物四环素氨苄西林氯霉素红霉素头孢唑啉环丙沙星耐药株SMZ-TMP链霉素呋喃唑酮返回对症治疗纠正酸中毒纠正休克和心力衰竭纠正低血钾急性肾功能衰竭返回预防控制传染源切断传播途径提高人群免疫力预防—控制传染源及时发现病人并隔离治疗，作好疫源检索是控制霍乱流行的重要环节。措施：建立腹泻肠道门诊密切接触者行粪检和预防性服药国境卫生检疫和国内交通检疫控制传染源—腹泻肠道门诊凡腹泻次数3次者：必须进行大便培养详细登记疫情报告：*6小时内报告患者或疑似患者*疑似病人每日粪便培养，连续2次阴性，可否定诊断，并作疫情订正报告。预防—接触者处理严格检疫5天粪便培养每日一次，连续2天预防服药多西环素或诺氟沙星返回预防—切断传播途径饮水和食品管理制定有效的控制霍乱的计划病人和带菌者的排泄物彻底消毒消灭苍蝇等传播媒介返回预防—提高免疫力菌苗应用：保护率50%~80%保护期3~6个月在流行区使用，减少急性病例。对带菌者无效，不能防止地区间传播。种类：霍乱菌苗B亚单位-全菌体菌苗减毒口服活菌苗再见