宽QRS心动过速的心电图鉴别诊断

南开医院心内科曹振华宽QRS波心动过速鉴别诊断宽QRS波心动过速的定义•宽QRS波心动过速（wideQRScomplextachycardia）是指频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心动过速。•室性心动过速80％宽QRS波心动过速最常见的原因•室上速伴异常心室内传导：15％～30％a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞频率依赖性b.室上速伴预激：c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦性心律相同d.因药物或电解质导致的宽QRS波：药物：Ia、Ic、胺碘酮电解质：高血钾可引起QRS波增宽•心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏常见的几种宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速的机制导致QRS波增宽的共同机制：将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极宽QRS诊断的常见误区就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32%VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上根据血流动力学情况做出臆测诊断病史的价值•作用是提供诊断线索•最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速-------VT的可能性为98%MI在先，宽QRS心动过速在后--------100%VT•AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用）•病史愈长（3yrs）------SVT可能性愈大宽QRS波心动过速ECG的鉴别要点1.室房分离2.室性融合波、窦性夺获3.额面电轴4.QRS波形态5.QRS波同向性6.QRS波时限7.RR间期规则性•是鉴别VT和SVT的重要条件室房分离：心室率快于心房率50％VT存在室房分离，30％VT存在1：1室房逆传20％VT存在室房逆传文氏或2:1传导室房分离诊断VT的特异性100%室房分离•阮福祥，女，72岁，突发心悸24小时室房分离室房分离识别室房分离的注意事项1.室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别——风吹草低见牛羊室房分离•aVF导联可见清晰的P波，呈室房分离•长II导联可见室房分离室房分离识别房室分离的注意事项2.体表心电图具有一定的局限性频率快、QRS波过宽3.食道电图有助于识别4.按压颈动脉窦或应用腺苷时室房分离•心动过速发作时，•室房逆传1:1•按压颈动脉窦后室房呈文氏传导心动过速未终止•食道电图显示室房分离：P波频率50次/分室房分离发生条件：（1）心室率170bpm,（2）无室房逆传（3）房室结下传功能正常室性融和波和室上性夺获室性融和波和室上性夺获•室上性夺获和室性融合波室性融和波和室上性夺获•单凭心室融和波不能排除室上速1.SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄，表现为心室融和波2.预激伴房颤时，也可以发生融和波，但RR间期不等3.SVT伴束支阻滞时,房室传导延迟时，束支阻滞有可能改善室性融和波和室上性夺获•代表的额面上QRS波综合向量的方向，正常是由右上至左下额面电轴额面电轴无人区电轴（noman’sland）•当QRS波的额面平均电轴位于-90°～-180°区域（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反额面电轴无人区电轴的目测方法•当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区•分为两个区域：①电轴：-90°-150°ECG:SⅠSⅡSⅢ②电轴：-150°-180°ECG:SⅠRⅡSⅢ额面电轴无人区电轴的意义•窦性心律:95％属于病理性改变5％属于生理性变异（又称SⅠSⅡSⅢ综合征）•宽QRS波心动过速:10％的室速具有无人区电轴无人区电轴诊断VT的特异性100%额面电轴•既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时，电轴常常为左偏或在“无人区”•额面电轴越左偏，室速可能性越大•“V1的QRS波负向＋电轴右偏”是诊断VT的联合指标（1969Rosenbaum）•右侧旁道或后间隔旁道，电轴可以左偏-30º；•左侧旁道时可见电轴显著右偏。额面电轴的其他意义额面电轴•如QRS波呈RBBB图型：V1导联①rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传②R,Rs”或R时限30ms：VT“丑征”（uglysign）1990-Moulton提出•丑征•RBBBQRS波形态如QRS波呈RBBB图型：V6导联:①R/S1,呈“qRs、Rs、RSSVT伴差异性传导②R/S1VT•SVT伴RBBB•VTQRS波形态•正常传导•室上速•伴差传•室速QRS波形态•室上速伴RBBB•类RBBB图形室速QRS波形态•如QRS波呈LBBB图型：•V1导联①rS，QS,r波较窄，s波无顿挫SVT伴差传②r波时限30ms,s波降支有顿挫或QRS波起始至“S”的最低点60msVTQRS波形态•如QRS波呈LBBB图型：V6导联①起始“q”波应消失,形成“RR’”或单形性R波SVT伴差传②起始有Q波(例如“QR”、“QS”或“QrS”)或“Rr”形态VTQRS波形态•正常传导•室上速•伴差传•室速QRS波形态•QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别越大，则越可能是室速。•QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除VTQRS波形态•患者，男，23岁，阵发性心悸3年，此为心动过速发作时记录的V1、II导联，可见呈RBBB的宽QRS波图形与窄QRS波交替•V1•II•当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。•少见情况下，如果QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速。•如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。QRS波形态•短阵室速伴室早•定义：是指QRS波极向均为正向或负向分为正向同向性和负向同向性胸导联同向性和标准导联同向性QRS波的同向性•胸前导联①正向同向性：VT：敏感性：60％～70％SVT：A-WPW②负向同向性:VT诊断的特异性和敏感性均为100％QRS波的同向性•胸前导联负向同向性•胸前导联正向同向性•Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序•其敏感性达99%，特异性达97%。按照这个程序，如果心室图表现出下述4个室速标准的任何一个，即可诊断室速1.所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同向性)。2.如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点大于100ms。3.出现房室分离。4.在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准。QRS波的同向性•正常QRS波时限成人：•80～110ms•通过间隔的时间:•40～50msQRS波时限•QRS波时限≤140ms：•①室上速伴差异性传导•②左室特发性室速：•QRS波时限140ms•①室速•②心肌内传导障碍•的室上速QRS波时限•宽QRS波呈RBBB图形时•QRS波时限120~160ms之间•①室上速伴差异性传•②特发性室速：RVOT•当QRS波时限160ms,见于•①室速•②室上速伴心肌严重•的室内传导障碍QRS波时限•宽QRS波呈LBBB图形时•Akhtar提出具体诊断VT的标准：右束支阻滞：QRS140ms左束支阻滞：QRS160msQRS波时限大于200ms，绝大多数为VT特发性室速QRS波时限：120～140msQRS波时限•左室特发性室速QRS波时限•左室特发性室速时QRS波时限可以小于140msRR间期的规则性•RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速•RR间期基本规则，相差小于40ms：室速•RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征并发房颤RR间期规则性RR间期规则性•当QRS波形态和RR间期均不规则——多形性室速RR间期规则性图例1•女，26岁，阵发性心悸1年，突发突止图例2•男，41岁，前壁心肌梗死史4天，突发心悸图例3•患者，男，72岁，心梗病史40年，心悸史2年图例3•前图患者的另一次发作，记录的食道电图其他•上述心电图标准，可以诊断近90%的宽QRS波心动过速，但有两种情况不适合1.室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别2.束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别室上速伴预激与起源基底部室速1.注意窦律时有无预激图形；有无室早，以及室早的形态；2.LBBB伴电轴左偏，注意Mahaim束参与的房室折返性心动过速3.发作时，静脉给予腺苷,腺苷能够终止则提示为室上伴预激4.发作时,记录食道电图，窦律时S1S1递增性刺激观察QRS波形态的变化其他•束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者由右束支传出，表现LBBB，类SVT伴差传•束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速其他小结•宽QRS波心动过速的鉴别，要重视病史，重视对药物治疗的反应•食道电图有助于临床诊断•重视心电图的几项100％效应房室分离：100％室速无人区电轴：100％室速胸前导联负向同向性：100％室速南开医院与您携手医路同行！•谢谢！