门急诊病历质量考核评分标准

门（急）诊病历质量考核评价标准患者姓名：科室：医师：总分:书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、一般项目5分得分:一般项目5一般项目齐全。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。缺项或未按要求书写/项按24小时制记录，急诊就诊时间填写具体到分钟。有过敏史应具体填写，无药物过敏史则填写“无过敏史”未填写过敏史，5诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史5未注明时间，未签名。1/项二、首诊记录、复诊记录30分得分:首诊记录30主诉1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；2.主要症状、体征及持续时间无主诉10主诉不规范2现病史简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。无现病史15病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程5无重要鉴别资料5未记录其它医疗机构名称及诊疗经过3/项既往史既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。无既往史5记录不规范1/处书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分复诊记录30复诊记录1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。无记录20记录不规范5/处未记录新出现的症状与体征及诊疗反应10未履行知情同意制度20同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。无上级医师或专科医师会诊10门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。三、体格检查25分得分:体格检查25简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现的体征。无体征记录25无生命体征5无阳性体征10无重要阴性体征5体征记录不规范2/处复诊时体征变化及新出现的体征未记录5/处四、辅助检查5分得分:辅助检查5记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况5重要检查项目填写不规范。1/处书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分五、初步诊断10分得分:初步诊断10诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范。无诊断10诊断不确切，依据不充分5主次排列颠倒2诊断用语不规范3六、诊疗意见20分得分:诊疗意见20根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；要记录患者的注意事项对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名；应注明是否需要复诊及复诊要求。处理不合理、不正确20书写不规范2/处注意事项记录不全面3患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名10未注明复诊及复诊要求3七、医师签名5分得分:医师签名5医师签名应清晰、可辨。医师未签名5签名无法辨认2医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。签名不规范5说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。2..评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格病历；75分为不合格病历。