高血压危象的诊断和处理

#1高血压危象的诊断和处理高血压危象（hypertensioncrisis)是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因下，使血压急剧升高（舒张压高于140mmHg或收缩压高于220mmHg,病情急剧恶化，以及由于高血压引起的心脏、脑、肾等主要靶器官功能受损并常危及生命的并发症。高血压急症则指血压高达230/130Hg以上，但无急性靶器官损害等并发症出现。此外若舒张压高于140Hg封锁论有无症状亦应视为高血压危象。高血压危象，临床上常以神经系统病变、心血管病变、其他病变及高血压急症进行分类。现将各种原因导致的高血压危症的诊断要点及症状、治疗措施、注意事项以列表的方式表述。1。神经系统病变：高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死栏严重高血压病。2。心血管病变：急性左心衰、肺水肿、急性主动脉夹层、不稳定性心绞痛或急性心肌梗死伴严重高血压病。3。其他病变：子痫、嗜铬细胞瘤、急性肾功能衰竭伴严重高血压病。4。高血压急症：急进型恶性高血压、儿茶酚胺过量综合征（如撤药综合征）围手术期高血压。（一）高血压脑病1。诊断要点及症状（1）血压250/150mmHg（2）颅内压增高，脑水肿，头痛、头晕、恶心、呕吐、惊厥不约而同昏迷。2。治疗措施（1）硝普钠0.5~10ug/min静脉注射（即刻起作用）（2）二氮嗪50~150mg/min静脉注射（1~2min起作用）（3）柳胺苄心定20~80mg/min静脉注射（5~10min起作用）（4）硝酸甘油5~100ug/min静脉注射（2~5min起作用）3。注意事项1小时内以平均动脉压降低20%~25%为宜，或降至100mmHg,慎用利尿剂及中枢抑制药物，如可乐定。（二）蛛网膜下腔出血1。诊断要点及症状（1）收缩压180mmHg（2）有剧烈头痛、恶心、呕吐（3）脑膜刺激征，脑神经以一侧动眼神经麻痹常见（4）腰椎穿刺：脑脊液压力增高，三管均匀血性（5）CT检查、脑血管造影可见蛛网膜下腔出血2。治疗措施（1）尼莫地平40~80mg/d口服或尼莫地平45ng/kg/min溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注(有条件的可用微量泵静注）。（2）20%甘露醇250ml+地塞米松5mg静脉滴注。（注：现在已常用小量甘露醇）（3）大量止血剂：一般用6氨基已酸24g/d，分两次静滴。（4）止痛、镇痛（5）手术3。注意事项6~12小时平均动脉压降低20%~25%，降低收缩压目标水平为140~160mmHg出血1。诊断要点和症状（1）年龄在50岁以上（2）血压250/150mmHg,有剧烈头痛、恶心、呕吐，迅速昏迷（3）视神经乳头水肿，但无动脉痉挛，针尖样瞳孔，呼吸困难（4）腰穿：脑脊液呈血性（5）CT、MRI提示脑实质出血（高密度影）2。治疗措施（1）舒张压140mmHg时用硝普钠静脉注射（2）血压230/120mmHg，柳胺苄心定100-200mg口服，或柳胺苄心定200mg+生理盐水200ml静脉滴注（2mg/min),脑复康4.0-8.0g+5%葡萄糖500ml静脉滴注（3）血压180-230/105-120mmHg，口服柳胺苄心定、硝苯啶，开搏通12.5mg-25mg,30min后测血压，无改善可改用柳胺苄心定，20-80mg静脉注谢（4）血压180/105mmHg无须降压（5）脱水剂：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg滴注，补液1500-2000ml/d,注意被钾及水电解质平衡（不包含脱水剂）（6）防止并发症（7）手术治疗3。注意事项血压以降至160-170/100mmHg为宜。（四）高血压脑梗死1。诊断要点及症状（1）有高血压及动脉硬化病（2）年龄多数较高（3）头痛不重，大多数意识清楚（4）有偏瘫、失语等局灶症状（5）ct检查24-48h出现低密度影（6）脑脊液正常2。治疗措施（1）尼莫地平口服，40-80mg/d（2）低分子右旋糖酐500-1000ml静脉滴注（3）低分子肝素（4）中药：脉络宁20-30ml+5%葡萄糖250ml静脉滴注，1次/日（5）阿斯匹林300mg口服/日3。注意事项一般不用降压药，低分子右旋糖酐用前定血型（五）高血压急症1。诊断要点及症状血压230/130mmHg,伴有眼底3度改变，无脏器损伤2。治疗措施（1）硝苯啶（心痛定）10mg咬碎口服（2）开搏通6.25-25mg口服，30min后视病情复用（3）可乐定0.075-0.15口服，0.15肌注，6h后可重复用（4）尼莫地平40-80mg口服，15-45ng/kg/min静脉滴注（5%葡萄糖溶液稀释）（5）开富林25mg+10%葡萄糖20ml静脉注射（10分钟）（6）抑平舒2.5-5mg/24h口服3。注意事项血压降至150-170/100-110mmHg（六）急性主动脉夹层1。诊断要点及症状（1）血压急骤升高（2）剧烈胸痛持续性撕裂或刀割样痛，背痛，腹痛（3）面色苍白，皮肤湿冷（4）四肢动脉搏动强弱不等，主动脉瓣舒张期杂音（5）胸部X线片，经胸或经食管超声心动图、主动脉CT扫描可证实2。治疗措施（1）吗啡3-5mg静脉注射（3min），必在时可在15min后重复（2）阿方那特0.5-5mg/min,静脉滴注（3）柳胺苄心定20-80mg口服，柳胺苄心定200mg+生理盐水200ml静脉滴注（2mg/min)（4）硝普钠0.5-10ug/min+普萘洛尔5-10mg静脉滴注，根据血压调整最大速度为300ug/min（5）合心爽首剂10mg静脉注射，以后10ug/kg/min维持（6）血压低（破裂）时立即手术治疗3。注意事项不推荐使用的药物：二氮嗪、肼屈嗪、敏乐尔（七）急性左心衰竭肺水肿[诊断要点]1、病史：急进型高血压2、症状：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，伴有恐惧、窒感。患者面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，咳嗽，或伴有哮鸣音，并可咳出大量粉红色泡沫痰。3、体征：血压高，两肺对称性布满湿罗音及哮鸣音，可伴有休克。4、X线检查：示心影增大、肺门阴影增加，透视下可见肺门搏动，肺静脉淤血。5、血液动力学监测：左心室舒张终末压高于1.95kpa.[治疗措施]1、休息：取坐位或双腿下垂位。2、吸氧：给氧6~8L/min，经75%酒精或使用有机硅消泡剂后吸入。3、镇静：吗啡5~10mg皮下注射或度冷丁50~100mg肌肉注射。4、利尿：速尿20~40mg或丁脲胺0.5~1mg静脉注射。5、血管扩张剂（1）硝普钠25~50mg加徼5%葡萄糖液500ml中，以10~40ug/min静脉滴注。（2）酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液250ml中静脉缓慢滴注。（3）硝酸甘油1mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。6、正性肌力药（1）西地兰0.2~0.4mg静脉注射。（2）多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄液100mg中静脉滴注。（3）多巴胺100mg加入葡萄液100ml中静脉缓注，用于低血压或休克者。7、氨茶碱0.25g缓慢静脉注射。8、地塞米松10mg静脉注射。9、四肢轮流结扎。（八）急性心肌梗死不稳定性心绞痛1。诊断要点及症状（1）注意询问疼痛性质、部位、持续时间和放射范围，有气短、恶心和大汗、心率快、血压升高、焦虑、心尖部sm杂音（2）心电图：t波低平或倒置，st段压低或倒置，t波长时间不恢复，二个相连肢导联上st段抬高1mm，二个相连心前导联上st段抬高2mm（3）ck-mb为10%-13%，大于总ck活性5%2。治疗措施（1）吸氧卧床（2）硝酸甘油5-100ug/min静脉注射（3）吗啡3-5mg或度冷丁50-100mg肌内注射（4）利多卡因100mg+5%葡萄糖500ml静脉注射（如有室性心律失常）（5）低分子肝素100iu/kg,皮下注射，2次/d,连用3d，阿司匹林300mg口服（75-100mg/d维持量）（6）美托洛尔1mg/min静脉注射，共3-5mg/次（7）搭桥手术（8）硫氮唑酮30-60mg，每天2-3次（酌情选用）（9）25%硫酸镁10ml+5%葡萄糖500ml静脉滴注3。注意事项二或三度房室伟导阻滞心率60次/min、血压12kpa、左心衰禁用b受体阻滞剂，硝普钠无效，窦房结功能不全或房室传导阻滞者禁用硫氮唑酮.