急性上消化道出血诊治流程

急性上消化道出血急诊诊治流程更高更快更强让生命在我们手中延续宁夏医科大学总医院急诊科马磊急诊科特点-多界面的学科•人多•开放•轻重不一•各种病人•多项技术•时间依赖性强•……EMD消化科呼吸科外科ICU手术室院前急救保命是我们的第一任务先开枪，后瞄准•急诊–判断–处理–诊断–治疗•门诊–诊断–治疗固定靶射击与双向飞碟上消化道出血概述急诊常见病之一潜在危险大定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理哪些病人应当考虑急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）紧急评估以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断•急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人•门脉高压病人出血更凶猛（6%）•部分没有肝病史的EVB病人•上消化道出血病人以消化性溃疡居多•即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血•……轻与重——我们知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合考虑他们多长时间死亡•即刻•数分钟•数分钟至小时•小时至数天•数天至数月•数月至数十月•心源性猝死•窒息•大出血（内、外）•重症感染•肿瘤•免疫病急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：•气道保护，机械通气•液体复苏、输血•经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：•病史、查体、实验室和辅助检查•病情严重程度评估•是否存在活动性出血•预后的评估药物＋内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治流程紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏意识判断A.气道B.呼吸C.循环对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow评分）急性血色素下降的结果Hb结果7.0晕厥发作6.0定向力障碍5.0淡漠4.0昏迷、中枢障碍昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护紧急评估气道是否通畅，是否丧失气道保护能力呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定A.气道B.呼吸C.循环急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置吸氧（Oxygen,O）监护（Monitoring,M）建立静脉通路（Intravanous,I）常规“OMI”紧急处置（2分钟内完成）心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7常规处理急性失血的循环影响Hb结果7.0细胞氧供边缘6.0诱发心绞痛5.0细胞功能障碍4.0？？处理原则——保证灌注大出血的紧急处置常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多限制性液体复苏与液体控制收缩压90～120mmHg；脉搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南血管活性药物的使用液体复苏输血指征收缩压90mmHg(↓30mmHg)血红蛋白70g/L，Hct25%心率增快（120次/分）大出血的紧急处置药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初始药物治疗大出血的紧急处置常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血大出血的紧急处置生长抑素——14肽减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一急性非静脉曲张出血的治疗9临床应用大出血的紧急处置A.可迅速有效控制急性上消化道出血，生长抑素静脉注射后在1min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期为3minB.预防早期再出血的发生C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量特点生长抑素大出血的紧急处置生长抑素用法12用法首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次大出血的紧急处置生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物血管加压素及其类似物•垂体后叶素：0.2-0.4U/min•血管加压素•特利加压素抑酸药物PPI针剂埃索美拉唑：80mgbolus8mg/h奥美拉唑:80mgbolus8mg/h泮妥拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合紧急处理中的其他药物抗菌药物喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估二次评估病因评估在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全面评估病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体重点注意血流动力学状态、腹部查体、慢性肝脏疾病或门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查血常规、血型、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声询问病史注意事项既往消化道疾病以及消化道出血病史；此次发病时的消化道症状；出血的特点；既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物；对消化系统有影响药物的使用，如NSAID；抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等；生活习惯；并发症；其他相关病史等鉴别诊断误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病等溃疡病、肝硬化等出血方式咳出呕出前驱症状常有喉痒、胸闷、咳嗽恶心、呕吐、上腹不适血内混有物气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无（如咽下可有）有大便潜血阳性：大于5-10ml/日黑便：50-70ml/日呕血：胃内储血250-300ml出血量估计二次评估病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血12345二次评估出血预后的评估Rockall评分•临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估Blatchford评分•该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊早期应用Child-Pugh分级•Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段．有重要的预测预后价值变量评分0123年龄(岁)6060~79≥80－休克状况无休克心动过速低血压－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变MalloryWeiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑痣－上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血－Rockall再出血和死亡危险性评分积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危Blatchford评分（评分≥6分为中高危，6分为低危）Child-Pugh分级（肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能）(A级≤6分；B级7～9分；C级≥1O分)≤3分预后较好，≥8分死亡率高项目分数123胆红素（umol/L）34.234.2~51.351.3白蛋白（g/L）3528~3528凝血酶原时间（延长秒数）44~66腹水无易控制难控制肝性脑病无1-2级3-4级急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗药物治疗病情危重患者•生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）•对于上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管加压素＋抗生素病情稳定患者•明确病因前，以联合应用生长抑素＋质子泵抑制剂为主，用药剂量可相应降低明确病因后•可参照相关消化专业指南进行治疗三腔二囊管不是首选方法。近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊乱；不能肯定出血的部位。胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过24小时，每6-8小时应放气一次。常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律失常。内镜内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后24～48h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式，内镜治疗方法的选择请参加消化专业有关指南急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治