危重症患儿的心理及护理干预

患病儿童心理概述01国内外危重症患儿心理护理02我院危重症患儿心理护理实践03目录目录一、患病儿童心理概述1.1儿童心理理论发展皮亚杰认知理论由自我中心到脱离自我中心的发展第一浪潮儿童元认知发展方面的理论及研究儿童心理理论个体对自己和他人心理状态认识第二浪潮第三浪潮20世纪80年代20世纪70年代...............[1]王桂琴,方格,毕鸿燕,等.儿童心理理论的研究进展[J].心理科学,2001,9(2):129-135.1978年普雷马克和伍德拉夫针对儿童提出“心理理论”（theoryofmind）《黑猩猩是否拥有心理理论?》（1）理解他人的信念、目标、意图及情感等与自身有所区别；（2）能够觉察和推测这些具体区别是什么，即认识他人是如何思想的。[2]卢淳.儿童心理理论发展的国内研究综述[J].教育教学论坛,2014,14(4):271-272.1.1儿童心理理论发展1.2儿童心理影响因素影响因素②家庭因素家庭规模亲子交流①假装游戏①执行功能②语言功能量质[3]齐冰.儿童心理理论研究述评及展望[J].中小学心理健康教育,2017,27(9):9-11.分离性焦虑1.3住院儿童心理行为状态分离性焦虑反抗期失望期去依恋/否认期哭叫、认生、咒骂、愤怒、极度悲伤、拒绝医护人员的照顾安慰沉默、沮丧、顺从、退缩、部分患儿出现退化行为如尿床、过度依赖克制情感、与周围人交流、配合医护人员诊疗1.3住院儿童心理行为状态失控感1.3住院儿童心理行为状态失控感对生活、周围所发生的事情感到无法控制的感觉[2]卢淳.儿童心理理论发展的国内研究综述[J].教育教学论坛,2014,14(4):271-272.婴儿期：通过表情、姿势学会对外控制；侵入性诊疗活动所致。幼儿及学龄前期：自主发展高峰，规章制度和诊疗活动，患儿反抗、行为倒退。学龄期：能较好处理住院所导致的限制，面对死亡、残疾和失去同学的恐惧。青春期：对身体和生活控制受到威胁，难以接受诊疗引起的外表和生活方式改变。1.3住院儿童心理行为状态1.3住院儿童心理行为状态焦虑或恐惧羞耻和罪恶1.3重症儿童心理行为状态噩梦抵抗孤独悲伤无聊焦虑住院属儿童生活创伤、压力事件；国外文献报道有ICU住院经历的患儿心理异常反应的发生率为5%-63%；年龄、住院时间是住院治疗负面影响的两个最主要危险因素；年纪越小越容易受到住院治疗的负面影响。1.3重症儿童心理行为状态恐惧噩梦麻木反抗攻击异常顺从脾气急噪、毁坏物品丧失记忆语言倒退ICU患儿常见心理异常一位12岁患儿转出PICU后提及“我喜欢言语支持或尊重我的护士，对他们充满信任”。研究表明：当患儿疼痛表达被忽略或认为是撒谎时，他们心理会受到伤害。1.3重症儿童心理行为状态儿童心理需求是要纳入到PICU管理中!二、国内外危重症患儿心理护理2.1重症监护室护理内涵“我宝贝躺在那里，痛苦，害怕、无助、无法交流，我却束手无策，一点忙都帮不上”———PICU患儿家属表述2.1重症监护室护理内涵照顾内容减缓疼痛避免痛苦促进健康安详离世关注个体、社区、家庭、风俗理念；促进舒适、维护尊严，使得患儿平静安详离世。2.2重症监护室护理层面重症护理“三个层面”（1）单纯执行医嘱型护理（2）引入父母需求型护理（3）“全人”型护理场景一护士1对颅内压测量不熟，咨询麻醉护士；麻醉护士示范如何测量；护士2说：“护士没有资质测量，颅内压压力设置不知道多少。”护士1停止讨论去接颅内压线，见手术医生进来，就问颅内压值水平，医生说低于20；护士1按照医嘱设置。2.2重症监护室护理层面（1）单纯执行医嘱型护理针对诊疗护理，护士关注的是患儿生命体征平稳及躯体健康恢复，护士对整个护理程序关注度差，患儿的情感需求得不到满足。场景一患儿术后，护士问患儿母亲患儿是否有睡意，被告知正在睡觉,会有些不自主的表现和动作，母亲询问孩子出现异常动作是什么原因？护士解释孩子已经用了镇痛剂，可能有时会有牵拉痛。2.2重症监护室护理层面（2）引入父母需求型护理护士关注父母的需要，护士告诉父母会发生什么，会得到怎样的护理。孩子被视为父母的一部分，而不是一个有特殊照顾需求个体。护理的重点是帮助家长对患儿进行照顾。场景一护士在病区工作，医生要给患儿做心脏超声，护士评估患儿后，根据患儿情况提醒医生什么时候做可降低患儿不适和心理抵触；然后护士走到患儿身旁安抚说：“小朋友，等会做检查时你的胸部会有一点凉，一会儿就好”，护士配合完医生工作。患儿家属进来，医生告知家属检查情况。2.2重症监护室护理层面护理工作以患儿为中心，把对孩子的关爱细致到每个情景、细节中。护理或医疗操作均以患儿的需求进行。通过干预措施体展现。（3）“全人”型护理2.3重症患儿心理护理干预儿童心理影响因素？追根溯源，抓重点2.3重症患儿心理护理干预马斯洛层次需求理论语言交流？执行力?假装游戏？婴儿期2.3重症患儿心理护理干预婴儿期（1）相对固定护士照顾，提供整体连续护理，熟悉、接受。了解患儿饮食及生活习惯、性格、常用词汇及表达需要和要求的特殊方式。（2）减少与父母分离。（3）预防和减少身体伤害及疼痛操作时动作轻柔，尽量减少或避免操作带来的疼痛。（4）确保安全的前提下，加活动时间和空间，减少约束。2.3重症患儿心理护理干预马斯洛层次需求理论语言交流执行力假装游戏幼儿&学龄期2.3重症患儿心理护理干预假装游戏游戏疗法减少分离缓解失控感叙事疗法幼儿&学龄期表达性艺术疗法2.3重症患儿心理护理干预叙事疗法讲故事是一种对孩子复杂性感知和情绪的同时具有探索和协助表达双重功效的应对机制；在讲故事时，可以将建议加入，经常询问患儿感觉。“大大的黑色焦虑圈，这使我觉得自己一无是处，很担心呼吸困难，而后上呼吸机，每晚哭泣，....因为她死了....因为我差不多.....;我心脏不好......外祖母将她的心脏给我，这是上天给我最好的礼物”——莎莉，8岁，呼吸衰竭叙事疗法—听患儿讲故事当孩子将自己想法和感受编进故事，学习有些事情很正常，学到更多处理应对方法。叙事疗法—给患儿讲故事妈妈：宝贝，护士要给你扎手指了。Robert：妈妈，我会像××（故事主角）一样勇敢。（说完将手指伸出递给护士）护士：你真棒！2.3重症患儿心理护理干预游戏疗法游戏是儿童应对挫折、失败和痛苦的最自然的释放压力的方式。在游戏活动中，孩子能够获得掌控感、成就感，对于经验和能力形成是非常有帮助。2.3重症患儿心理护理干预游戏包括治疗游戏和学习游戏，能促进患儿应对各种医疗经历。游戏方式可根据患儿的年龄发育特征进行，包括抚触、动物朋友项目、小丑表演、艺术表演等。游戏疗法举例：情绪宣泄性游戏治疗师：Robert，我可以感觉到你现在很生气。Robert：没错!我要用这把刀杀了你。(Robert边说边举起了玩具刀)治疗师：你很生气，气得想用刀杀了我．但我不是让人杀的。Robert：你不能阻止我!没有人能管得了我!治疗师：是的，没有人可以阻止你．但我不是随便让人杀的，你可以假装那个玩具士兵是我，用刀和士兵搏斗。Robert：杀呀!(Robert大吼着冲向玩具士兵，乱砍一气，直到筋疲力尽)2.3重症患儿心理护理干预表达性艺术疗法部分儿童不善交谈，可通过绘画、音乐、舞蹈等来表达自己的感受；绘画创作、雕塑或诗歌创作均能带来愉悦身心的感受。2.3重症患儿心理护理干预缓解失控感尽量保持患儿住院前的日常活动：如观看动画片、玩玩具等；允许患儿表达情绪及退化行为。为患儿提供自我决策机会：如选择注射部位、不种颜色止血带、固定胶布长短等。2.3重症患儿心理护理干预马斯洛层次需求理论青春期难以接受疾病引起外表和生活方式改变；生存焦虑。2.3重症患儿心理护理干预尊重青春期2.3重症患儿心理护理干预尊重青春期表达性艺术疗法2.3重症患儿心理护理干预尊重青春期表达性艺术疗法缓解失控感（知识进病房）美国儿童医院人文关怀组织“Child-Life”非盈利性组织，其工作主要关注于患儿住院期间及其他治疗护理经历所伴随的心理社会问题，应用治疗性游戏、感觉表达等方法，提高患儿对压力性环境的调适能力，降低其焦虑水平，促进患儿的心理健康和发育。目前北美儿童医院共有400多个ChildLife组织心。ChildLife已经成为以家庭为中心的医疗保健服务的质量里程碑，健康教育的推荐组成部分，儿科出色服务的重要指标。2.4国内重症患儿心理护理现况国内对重症患儿心理护理相关研究较少，未形成体系，还有较大发展空间；关注重症患儿家长心理需求及应对方式较多。图12009-18年6月国内重症儿童心理研究论文发表情况三、我院危重症患儿心理护理实践3.1环境打造—缓解不可控感重症监护室内环境均采用卡通式可爱风格路线，尽量降低环境陌生给患儿带来的不可控感。3.2无陪病区中的“有陪”—减少分离性焦虑“以家庭为中心”护理，依据患儿病情及家长照护能力，将患儿转入有陪过渡病房；尽量减少分离，将诊疗活动带给患儿心理负面影响因素将至最低。袋鼠式护理3.3故事里的“故事”—叙事疗法“恬恬的故事”3.3故事里的“故事”—叙事疗法感知患儿“故事”，提取积极方面，扩大正面效果；讲故事，增强患儿心理适应度。•心灵的呼唤3.3故事里的“故事”—叙事疗法•亲情唤醒3.4音乐悦人，用爱陪伴—游戏疗法科室鼓励患儿家属带入音乐播放器、家属录音笔等以安抚患儿；和患儿一起面对疾病，鼓励安慰患儿促进患儿安全感。•护士补习3.5课堂知识进病房——缓解失控感•社工服务3.6鼓励描述表达——表达性艺术疗法3.7监护室外的力量—家庭支持家长学校、应急培训自2014年起开始开展主题活动。每月与家属开展知识讲座，教会家属基本观察和应急技能。教会家属如何做一个具备疾病照护能力和呵护孩子心理的家长。我院重症患儿心理护理进行了一些实践探索，但是并没有形成系统、体系。为促进人文护理发展，夯实重症患儿心理护理内涵，PICU率先进行“重症患儿心理护理”课题研究。将开启“快乐病房”系列活动。有爱、有未来！重症患儿心理护理，我们可以做得更多......