临床药物治疗学——呼吸系统常见病的药物治疗知识点归纳

第1页临床药物治疗学——呼吸系统常见病的药物治疗知识点归纳要点1急性上呼吸道感染2肺炎3支气管哮喘4慢性阻塞性肺病5肺结核要点呼吸系统常见病的药物治疗一、急性上呼吸道感染第2页（一）治疗原则1.一般治疗原则保持室内空气流通、多休息、戒烟、多饮水、补充适当的维生素。2.用药目的与原则抗病毒药物、抗感染治疗、对症治疗。（二）治疗药物选择及合理应用1.急性细菌性咽炎及扁桃体炎病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。药物选择与合理应用：（1）青霉素为首选，疗程均为10天。（2）青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。（3）其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天。2.急性细菌性中耳炎病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，疗程7～10天，以减少复发。（1）初治宜口服阿莫西林。（2）其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。第3页3.急性细菌性鼻窦炎病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见。疗程10～14天，以减少复发。抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。初治宜口服阿莫西林的是A.急性细菌性咽炎B.急性细菌性扁桃体炎C.急性细菌性中耳炎D.支气管哮喘E.医院获得性肺炎『正确答案』C『答案解析』急性细菌性中耳炎初治宜口服阿莫西林，疗程7～10天，以减少复发。要点二、肺炎肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。其症状：发热，呼吸急促，持久干咳，可能有单边胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛，有小量痰或大量痰，可能含有血丝。第4页（一）肺炎的分类1.病理形态学的分类大叶肺炎、支气管肺炎、间质肺炎、毛细支气管炎等。2.根据病原体种类细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。3.根据病程分类急性肺炎、迁延性肺炎（1～3个月）及慢性肺炎（超过3个月）。4.按获病方式分类社区获得性肺炎、医院获得性肺炎（入院48小时之后）。（二）抗菌药物的合理应用原则1.抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节，重症肺炎首选广谱强力抗生素。2.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。3.48～72小时后应对病情进行评价，并根据培养结果选择针对性抗生素。4.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。5.给药方法：“口服→注射剂→口服”。（三）社区获得性肺炎治疗药物的选择1.治疗原则（1）尽早开始抗菌药物经验治疗。（2）住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。（3）轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时用口服药。关于社区获得性肺炎的治疗原则错误的是A.尽早开始抗菌药物经验治疗B.住院治疗患者入院后应立即采取唾液标本C.应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物D.轻症患者可口服用药第5页E.重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时用口服药『正确答案』B『答案解析』住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。2.病原治疗（1）经验治疗。见下表。社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年第一、二代孢菌素±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类需住院第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类；氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类氟喹酮类±大环内酯类重症患者第三代头孢菌素±大环内酯类;氟喹诺酮类±大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类（2）明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见下表。社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素10%～40%的菌株产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素；氟喹诺酮类肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素（四）医院获得性肺炎治疗药物的选择1.治疗原则：如前所述。2.病原治疗：见下表。医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注第6页金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素、利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类，β-内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮；环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类＋氨基糖苷类通常需联合用药不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨基糖苷类真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸甲硝唑对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的医院获得性肺炎首选A.万古霉素B.去甲万古霉素C.多西环素D.红霉素E.苯唑西林『正确答案』E『答案解析』对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的医院获得性肺炎首选苯唑西林、氯唑西林。要点三、支气管哮喘第7页简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞／肥大细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。（一）哮喘的分期1.急性发作期2.慢性持续期3.临床缓解期（二）治疗原则成功的哮喘治疗的目标是：（8大目标）1.尽可能控制症状，包括夜间症状。2.改善活动能力和生活质量。3.使肺功能接近最佳状态。4.预防发作及加剧。5.提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。6.避免影响其他医疗问题。7.避免药物的副作用。8.预防哮喘引起死亡。上述治疗的目标的意义在于强调：（3大意义）①应该积极地治疗，争取完全控制症状。②保护和维持尽可能正常的肺功能。③避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标，关键是有合理的治疗方案和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。（三）急性发作期用药1.脱离诱发因素2.治疗的措施包括：（1）吸氧，纠正低氧血症。（2）迅速缓解气道痉挛：第8页◆首选β2受体激动剂（雾化吸入）+异丙托溴铵（雾化吸入）；◆呼吸缓慢或停止的情况---沙丁胺醇0.2mg或特布他林0.25mg＋生理盐水20ml中静脉缓慢注射；◆氨茶碱（静脉）有助于缓解气道痉挛；◆激素的应用要足量、及时。（3）经上述处理未缓解（PaCO2＞50mmHg，吸氧下Pa02＜60mmHg），应及时进行人工通气。（4）注意并发症的防治：防感染、补液、祛痰、纠酸。（四）慢性持续期治疗1.间歇状态（第1级）不必每天药物控制2.轻度持续（第2级）吸入500μgBDP或相当剂量其他激素3.中度持续（第3级）吸入200～1000μgBDP或相当剂量其他激素联合吸入长效β2受体激动剂。4.重度持续（第4级）吸入1000μgBDP或相当剂量其他激素联合吸入长效β2受体激动剂。↓按需使用短效β2受体激动剂第1级第2级第3级第4级一般治疗按需使用短效β2受体激动剂首选治疗不必每天药物控制吸入糖皮质激素（不多于500μgBDP或相当剂量其他激素）◆吸入糖皮质激素（200～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素）；◆联合吸入长效β2受体激动剂◆吸入糖皮质激素（＞1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素）；◆联合吸入长效β2受体激动剂其他治疗严重性发作者按中度持续处理选择根据治疗费用排序：缓释茶碱，色甘酸钠，白三烯调节剂选择根据价格排序：①吸入糖皮质激素（500～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素），合用缓释茶碱；②吸入糖皮质激素（500～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素），合用口服长效β2激动剂；③吸入大剂量糖皮质激素（大于1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素），合用白三烯调节剂需要时可再增加一种或一种以上下列药物：·缓释茶碱、·白三烯调节剂、·口服长效β2受体激动剂、·口服糖皮质激素。第9页哮喘的长期治疗方案中，中度持续阶段（第3级）需要每天吸入糖皮质激素合用白三烯调节剂，那么每天吸入糖皮质激素的量为A.＞1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素B.0-100μgBDP或相当剂量其他吸入激素C.200-1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素D.500-1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素E.＜500μgBDP或相当剂量其他吸入激素『正确答案』A（五）缓解期用药◆必须长期、持续、规范以及个体化。◆疗程：一般来讲，年龄小于3岁、发病时间不到半年的患者，用药时间为2年左右；年龄在3岁以上、发病时间已超过1～2年以上的，用药时间应为3～5年。◆《全球哮喘防治策略》推荐，长期控制用药的首选药物是能全面覆盖过敏性炎症的吸入性糖皮质激素，这些药物安全性高。◆患者家里都必须备有一些能够快速解除症状的药物，短效的β2受体激动剂（沙丁胺醇）等。（六）特殊患者用药1.抗胆碱能药物临床用途为缓解急性发作和预防夜间哮喘发作。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜。但此类药物对伴有青光眼、前列腺肥大者、对妊娠早期及哺乳妇女应慎用，对阿托品过敏者应禁用。2.茶碱类药物“治疗窗”窄，个体差异大，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，应监测血药浓度，及时调整浓度和低速。3.白三烯受体拮抗剂应用此类药物可能引起肝损害，需监测肝功能，并且应避免用于肝损害或肝硬化患者。女性患者49岁，支气管哮喘急性发作，大汗淋漓，发绀，端坐呼吸，双肺肺气肿征，有散在哮鸣音，首要的措施是A.预防和控制感染B.使用糖皮质激素C.沙丁胺醇气雾剂吸入D.立即人工通气E.脱离诱发因素、吸氧，纠正低氧血症『正确答案』E要点4慢性阻塞性肺病治疗药物的选用四、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）是常见的呼吸系统疾病，COPD按病程分为稳定期和急性加重期。第10页（一）稳定期药物治疗1.支气管舒张剂是控制COPD症状的重要治疗药物，主要包括：◆β2受体激动剂◆抗胆碱能药◆甲基黄嘌呤类药物（茶碱类）◆首选吸入治疗（1）β2受体激动剂：短效β2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林等，24小时内不超过8～12喷；长效β2受体激动剂（LABA）主要有沙美特罗、福莫特罗等。（2）抗胆碱药：短效抗胆碱药（SAMA）：异丙托溴铵定量雾化吸入剂；长效抗胆碱药（LAMA）：噻托溴铵（18μg/d）。（3）甲基黄嘌呤类药物：包括短效和长效剂型。◆短效剂型：氨茶碱；◆长效剂型：缓释茶碱（SR）。◆吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效。◆此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近，建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。第11页用于治疗慢性阻塞性肺病的药物中，治疗浓度和中毒浓度接近，建议进行血药浓度监测的是A.β2受体激动剂B.抗胆碱药C.氨茶碱D.糖皮质激素E.盐酸氨溴索『正确答案』C2.糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者，联合吸入糖皮质激素＋长效β2受体激动剂，疗效优于单一制剂。不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。3.其他药物（1）祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等。（2）抗氧化剂：抗氧化剂如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。（3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。（4）中医治疗。应当根据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗（见下