中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南

中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南神经内科一、脑血管造影术•DSA的适应证和禁忌证•脑血管造影前的准备•术前及术中药物准备•常见并发症及处理DSA的适应证和禁忌证•DSA的适应证：怀疑血管本身病变或寻找脑血管病的病因怀疑脑静脉病变脑内或蛛网膜下腔出血病因检查头面部富血性肿瘤术前检查了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系急性脑血管病需行动脉溶栓者头面部及颅内血管性疾病治疗后复查DSA的适应证和禁忌证•DSA的相对禁忌证：碘过敏或造影剂过敏金属和造影器材过敏有严重出血倾向或出血性疾病，血小板计数≤80×1012/L有严重心、肝、肾功能不全，血肌酐＞250μmol/L全身感染未控制或穿刺部位局部感染并发脑疝或其他危及生命的情况脑血管造影前的准备•造影前1d对患者进行体检并了解相关情况，判断患者是否有脑血管造影的禁忌•特别了解血肌酐、血小板计数、INR、心功能，评估造影剂用量及造影时间•术前让患者及家属了解行脑血管造影的必要性及风险•脑血管造影相关的并发症（卒中和死亡）在无症状患者中的发生几率约为0.3%，在有症状患者中的发生率约为0.5%•尽管DSA相关并发症发生率低，但也可能导致灾难性的结果，所以不能过分片面强调脑血管造影的安全性或危害性•在取得患者和家属的同意后，应签署知情同意书术前及术中药物准备•操作开始前建立静脉输液通道•术前或术中给予适当镇静处理•术中给予半肝素化•术中如发生脑血管痉挛给予持续静脉点滴尼莫地平，动脉推注罂素碱或硝酸甘油•当出现紧急情况如造影剂过敏、血管痉挛、低血压、心动过缓等情况时，应及时处理•造影的全过程应进行心电图和生命体征的监测常见并发症及处理•脑血管痉挛•缺血性卒中•腹股沟血肿、假性动脉瘤•后腹膜血肿•股动脉或髂动脉血管夹层形成•迷走神经反射•皮质盲脑血管造影术推荐意见※实施DSA检查前，应当对患者进行适当筛选，充分评估检查的风险和必要性，必要时应先进行无创检查（Ⅰ）二、脑梗死急性期动脉溶栓治疗•急性期脑梗死血管内介入治疗的循证依据•经动脉溶栓的适应证•动脉溶栓的围手术期处理和并发症防治急性期脑梗死血管内介入治疗的循证依据PROACT试验：•随机、双盲•大脑中动脉闭塞6h内脑梗死•经动脉局部注射6mg重组尿激酶原（r-proUK）或安慰剂•观察动脉溶栓的再通率、安全性、有效性•再通率58%，安慰剂组为14%（p＝0.017）•动脉溶栓组临床预后显著优于安慰剂组•症状性颅内出血的发生率无明显差异（15%与14%）MERCI试验（取栓，大脑中动脉闭塞的再通率为45%）经动脉溶栓的适应证动脉溶栓的相对适应证：•年龄18~80岁•前循环患者不超过6h，后循环不超过24h•NIHSS评分4~24分•脑CT已排除颅内出血，且影像学检查提示组织无明显不可逆性改变•患者或家属签署知情同意书经动脉溶栓的适应证动脉溶栓的相对禁忌证：•既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血•近3个月内有头颅外伤史•近3周内有胃肠道或泌尿系统出血•近2周内进行过大的外科手术•近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺•近3个月内有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性腔隙性梗死而未遗留相关体征•严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者•体检发现有活动性出血或外伤（骨折）的证据•已口服抗凝药，且INR＞1.5•48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）•血小板计数低于100×109/L•血糖＜2.7mmol/L•收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg•妊娠•临床症状迅速好转•患者无法合作动脉溶栓的围手术期处理和并发症防治•动脉溶栓rt-PA剂量一般为静脉溶栓的1/3，大多数研究不超过22mg；闭塞近端注射1~2mg，远端注射1~2mg，余量通过微导管1mg/min注入闭塞段。•动脉溶栓也可采用尿激酶，其最高剂量一般不超过60万u•出血是溶栓治疗最常见的并发症。如果怀疑出血，立即行血常规、凝血功能等检查；怀疑颅内出血时，如患者病情许可尽快行头颅CT平扫；如证实存在颅内出血，应依据颅内出血的治疗原则进行处理；必要时请神经外科医生会诊，决定是否进行手术治疗。某些患者可能需要止血等治疗•无论血管是否再通，治疗完成后患者应进入重症监护病房或卒中单元进行规范化综合治疗，密切观察患者，溶栓后最初3h内每15分钟观测1次生命体征，每半小时进行1次神经系统评估•一般术后24h内不使用抗血小板聚集药物脑梗死急性期动脉溶栓治疗推荐意见•动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有神经血管介入条件的医疗机构开展（Ⅰ/C）•对不宜行静脉溶栓的患者，动脉溶栓是一个可供选择的方法（Ⅱ/C）•动脉溶栓适合于6h以内经过选择的大动脉闭塞引起的脑梗死患者（Ⅰ/B）•对于发病6~24h内由后循环动脉闭塞引起的严重脑梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓（Ⅲ/C）•动脉溶栓药物可选用rt-PA或尿激酶（Ⅱ/C）颈动脉狭窄的血管内介入治疗•动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的评估•动脉粥样硬化性颈动脉狭窄病变的内科治疗•颈动脉成形和支架置入术的循证依据•CAS围手术期处理和并发症防治•CAS的适应证和禁忌证动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的评估症状和体征评估:•心脏和颈动脉杂音的听诊•眼底镜视网膜血栓的检测•NIHSS评分影像学评估:•颈动脉超声•MRA•CTA•DSA颈动脉狭窄计算方法•NASCET法•ECST法BACDNASCET法狭窄度=（1－A／B）×100%（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉作比较）ECST法狭窄度=（1－A／C）×100%颈总动脉的狭窄程度=（D－A／D）×100%Ⅰ）轻度狭窄：动脉内径缩小＜30%Ⅱ）中度狭窄：动脉内径缩小30%~69%Ⅲ）重度狭窄：动脉内径缩小70%~99%Ⅳ）完全闭塞：闭塞前状态NASCET测量狭窄度＞99%动脉粥样硬化性颈动脉狭窄病变的内科治疗•参考：中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010颈动脉成形和支架置入术的循证依据SAPPHIRE试验表明：CAS在治疗手术高危患者中优于CEA（p=0.004）SPACE研究：未能证明CAS治疗颈动脉狭窄的效果不比CEA差EVA-3S研究：未能证明CAS治疗颈动脉狭窄的效果不比CEA差———CEA在欧美已有50多年的发展历史，在我国临床应用时间不长，相比之下，能够熟练开展CAS的医疗机构和医生相对较多，CAS作为CEA有效的替代方法，对中国患者具有重要意义CAS围手术期处理和并发症防治•至少在术前24h服用阿司匹林（100~300mg）和氯吡格雷（75~300mg），但最好在术前4d开始服用•在能耐受的情况下，术后阿司匹林终身服用，氯吡格雷最少服用1个月•术前、术后进行系统的神经系统评估•术中尽可能使用脑保护装置•围手术期的常见并发症有脑栓塞、脑血栓形成、颅内出血和高灌注综合征等•高灌注综合征和颅内出血可在CAS术后数天或数周发生，血压控制欠佳和双侧重度狭窄同时治疗可增加高灌注综合征并发症的风险CAS的适应证和禁忌证CAS适应证：•年龄＞18岁•症状性狭窄≥50%•无症状性狭窄≥70%•知情同意CAS的适应证和禁忌证CAS相对禁忌证：•3个月内有颅内出血•伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者•2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死•胃肠道疾病伴有活动性出血者•不能控制的高血压•对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌者•对造影剂或所使用的材料或器材过敏者•有严重心、肝、肾、肺疾病•血管迂曲或变异，导管或支架等输送系统难以通过•血管病变广泛或狭窄范围过大•血管炎性狭窄，广泛的血管结构异常•血管损伤部位存在血栓或严重钙化•穿刺部位或全身有未能控制的感染•明显的意识障碍或神经功能受损严重颈动脉狭窄的血管内介入治疗推荐意见•对有症状的颈动脉狭窄≥50%的患者，无条件或不适合行CEA治疗时，可考虑CAS治疗（Ⅰ/B）•对于大面积脑梗死患者实施血管干预治疗时，应在2周后实施CEA或CAS治疗，其他患者在无禁忌证的情况下，可考虑在2周内实施CEA或CAS（Ⅱ/B）•对于无症状的颈动脉狭窄≥70%患者，无条件或不适合行CEA治疗时，可考虑CAS治疗（Ⅱ/C）•行CAS治疗的患者术前应给于氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少1个月（Ⅱ/C）•其他二级预防的方法参见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010•CAS由能将围手术期残疾和致死率控制在6%以下的手术者或机构实施（Ⅱ/B）四、颅外段椎动脉狭窄的介入治疗•椎动脉狭窄评估•椎动脉狭窄介入治疗的循证依据•动脉粥样硬化性椎动脉病变介入治疗的围手术期处理椎动脉狭窄评估•颈部血管超声•TCD•MRA•CTA•DSA（准确性高，有风险）椎动脉狭窄介入治疗的循证依据CAVATAS试验：•前瞻性、多中心、随机化对照研究•有一个亚组比较了症状性椎动脉狭窄血管内治疗与药物治疗的远期疗效•n=16，随机分为2组•血管内治疗组：手术成功率100%，2例术中出现TIA，30d内无干预血管区域的卒中或死亡•平均随访4.7年时间，两组均未发生椎基底动脉的卒中，但两组各有3例患者死于心肌梗死或颈动脉系统卒中•结论：椎动脉狭窄患者在随访过程中发生心肌梗死或前循环卒中的几率大于再发后循环卒中，血管内治疗并不优于药物治疗动脉粥样硬化性椎动脉病变介入治疗的围手术期处理•对于双侧椎动脉均有严重狭窄的患者，应优先治疗优势侧或有症状侧•椎动脉慢性闭塞病变的介入治疗目前没有循证依据，仅限于临床研究中•术前3~5d开始口服阿司匹林（100~300mg/d）和氯吡格雷（75mg）•如急诊介入，口服负荷量的抗血小板药物（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg）•术后口服氯吡格雷至少1个月，终身服用阿司匹林•椎动脉起始处病变常累及锁骨下动脉，支架近端应延伸至锁骨下动脉内2mm左右，若支架仅覆盖椎动脉边缘或未能完全覆盖病变，会增加再狭窄的发生率；若支架伸入锁骨下动脉过多，易导致红细胞机械性破坏颅外段椎动脉狭窄的介入治疗推荐意见•症状性椎动脉颅外段狭窄≥50%的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内介入治疗（Ⅱ/C）•无症状性椎动脉颅外段高度狭窄≥70%的患者，若狭窄程度进行性加重，可考虑血管内介入治疗（Ⅱ/C）•无症状性椎动脉颅外段高度狭窄（≥70%）的患者，若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗（Ⅱ/C）•症状性锁骨下动脉狭窄（≥50%）的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗（Ⅱ/C）•行椎动脉和锁骨下动脉狭窄介入治疗的患者，应给于氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，且术后两者联用至少维持1个月（Ⅱ）•椎动脉和锁骨下动脉狭窄的介入治疗，应在能将围手术期并发症控制在较低水平的医疗机构开展（Ⅱ）五、颅内动脉狭窄的血管内介入治疗•颅内动脉粥样硬化性病变的临床评估•颅内动脉粥样硬化性病变的影像学评估•颅内动脉粥样硬化性狭窄病变的内科治疗•颅内动脉狭窄血管内治疗的循证依据•颅内病变血管内治疗的围手术期处理和并发症防治颅内动脉粥样硬化性病变的临床评估•评价患者脑血管病危险因素：年龄、性别、吸烟、高血压病、糖尿病、血脂异常、C反应蛋白、血同型半胱氨酸水平•评价心、肺、肾等重要器官的功能，因为它们影响血管内介入治疗的临床结果•有资质的医师进行量表评估：Barthel指数、mRS、和NIHSS等•评估患者的临床表现和体征并推测和责任血管之间的关系，排除可以采用其他治疗方式的可能疾病，比如血管炎或者烟雾病颅内动脉粥样硬化性病变的影像学评估血管评估：•颅内动脉慢性狭窄或闭塞病变最好完成对比增强MRA、CTA或DSA评估•狭窄程度的测量方面DSA或CTA具有更高的准确性，其中DSA优于CTA•对于Wills环以内的血管，可采用CTA或DSA评估，•虽然目前多数MRA的准确性稍差，但也可作为筛查方法•对于Wills环以外的血管评估，最好采用DSA颅内动脉粥样硬化性病变的影像学评估颅内动脉粥样硬化性狭窄程度的测量：•准确测量颅内动脉粥样硬化狭窄病变的长