脓毒症患者围术期管理的专家共识2016

脓毒症患者围术期管理的专家共识中国医师协会麻醉学医师分会一、概述脓毒症是感染所致的全身性炎症反应，已成为严重烧伤、创伤、外科大手术围术期常见并发症。脓毒症发生率为（149～240）／100000，重症脓毒症和感染性休克的发生率为（56～91）1100000；脓毒症患者病死率为30％左右，重症脓毒症和感染性休克患者病死率高达50％～80％。因此，脓毒症及其后续症重症脓毒症和感染性休克已是当前医疗卫生领域中的一个重大挑战。控制感染是脓毒症患者治疗的首要措施。其中，手术清除感染灶和坏死组织、引流脓肿是控制感染的重要手段。脓毒症患者术前感染灶未能有效控制、存在空腔脏器穿孔等情况，易引发体内促炎与抑炎反应严重失衡，累及心脏和肺脏等脏器，导致循环、呼吸功能不全和，或其它脏器受损，病情进展迅速、恶化快。因此，这类患者麻醉风险极大，为提高脓毒症患者的临床麻醉质量，降低围术期脏器功能衰竭和死亡的发生，中国医师协会麻醉学医师分会组织国内相关领域专家制订了脓毒症患者围术期管理共识。二、推荐意见级别评定为了使专家建议更具有指导价值，本共识参照ASA专家主观意见的分级方法，采用问卷调查方式收集专家对推荐意见的支持程度，从而评定推荐意见的推荐级别。首先，由共识制订小组提出推荐意见，罗列并凝练成一份问卷。而后，由中国医师协会麻醉学医师分会及青年委员会所有委员对问卷中每项的推荐等级进行单项选择：I．非常支持，2．支持，3．不确定，4．反对，5．强烈反对。再由共识制订小组收集问卷，统计结果，按照以下原则确定推荐级别，I级：选择“非常支持”的比例≥50％；II级：选择“非常支持”和“支持”的比例之和≥50％，但选择“非常支持”的比例50％；Ⅲ级：选择“不确定”的比例≥50％，或没有任何一个选项的比例≥50％；IV级：选择“反对”和“强烈反对”比例之和≥50％，但选择“强烈反对”的比例50％；V级：选择“强烈反对”的比例≥50％。最后将各项意见的推荐级别标记到共识中，便于临床医生酌情采纳。三、脓毒症定义和诊断推荐意见：脓毒症、重症脓毒症和感染性休克的诊断推荐参考“国际脓毒症定义会议”专家共识提出的定义和诊断标准。（I级）2001年由美国危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）、欧洲危重病医学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM）、美国胸科医师协会（AmericanCollegeOfChestPhysicians，ACCP）、美国胸科学会（AmericanThoracicSociety，ATS）和外科感染学会（SurgicalInfectionSociety，SIS）等5个学术团体共同组织的“国际脓毒症定义会议”，制订了脓毒症以及后续症（包括重症脓毒症和感染性休克）的诊断标准（见表1，2）。近期的回顾性研究表明，重症脓毒症患者中约12％并没有满足2个或2个以上全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准，是否满足2个或2个以上的SIRS诊断标准不能有效地预测脓毒症患者病死率的增加。因此，脓毒症、重症脓毒症和感染性休克的诊断不推荐严格按照SIRS诊断标准，而需要通过获得详细的临床病史，结合患者的症状、体征和相关实验室检查指标，综合评估进行诊断。四、脓毒症的病理生理学特征脓毒症及其后续症是一组临床综合征。创伤、肺炎、化脓性胆管炎、化脓性腹膜炎和重症胰腺炎等疾病是脓毒症常见病因。尽管不同疾病或病原菌引起的脓毒症在临床表现上存在较大差异，但脓毒症发生发展的病理生理过程具有相似的特征。多种免疫效应细胞和炎症因子共同介导了脓毒症的发生和发展。脓毒症早期主要表现为免疫细胞过度活化和炎症反应失控。病原茵入侵后，宿主单核，巨噬细胞和中性粒细胞通过表达的模式识别受体（PRRs）（包括经典Toll样受体和非经典non-Toll样受体）识别外来病原菌表面的病原相关分子模式（PAMPs）和，或应激及损伤组织细胞释放的危险相关分子模式（DAMPs），诱导免疫细胞的活化以及细胞内一系列信号通路的激活，启动全身炎症反应。在经历脓毒症早期阶段后，逐渐进展为免疫抑制状态，各种免疫细胞对病原菌的反应减弱，患者出现原发感染灶难以清除、继发二重感染以及体内潜伏病毒出现活跃复制等临床表现。脓毒症发生发展过程中免疫和炎症反应失衡不可避免地引起机体血管内皮屏障功能障碍、组织水肿、低血压、红细胞携氧功能下降和微循环血栓形成等病理生理改变，其本质是引起组织灌注不足，造成组织氧供减少、细胞氧代谢障碍；最终导致神经功能障碍、循环衰竭、呼吸功能不全、肝／肾功能不全以及凝血功能紊乱等。五、术前评估及处理脓毒症患者缺乏特异性早期诊断指标，病情进展快，易发展为重症脓毒症和感染性休克。因此常需急诊外科手术，且术前准备时间窗窄，给予麻醉科医生思考和评估的时间不充裕。术前应当综合关注脏器损伤、既往病史以及手术本身特点，快速而精准地评估患者麻醉风险，并立即采取有效的处理措施。（一）脏器功能损伤评估（1）循环系统脓毒症常累及循环系统，患者易发生循环功能不全，严重者可进展为感染性休克。有研究显示，脓毒症患者24h内循环功能不全的发生率为30％左右。脓毒症患者一旦出现循环功能不全，其相应的麻醉风险将大大增加。因此，术前应对脓毒症患者循环系统进行快速准确的评估，尽早发现潜在的感染性休克并及时处理。推荐意见：①切观察患者皮肤温度和颜色改变、尿量、心率、血压等，初步评估患者循环状况，判断是否存在早期休克征象；（I级）②常规建立至少2条输液通道，准备多组输液微量泵及去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素等血管活性药物；（I级）③行有创动脉血压监测、CVP监测、血乳酸水平测定，评估液体治疗效果；（I级）④监测中心静脉血氧饱和度（SaO2）或SvO2评估患者的组织灌注情况；（Ⅲ级）⑤条件允许时，建议行心脏超声检查、FloTrac或PiCCO监测指导液体治疗。（Ⅱ级）循环系统评估重点关注患者的容量状况、心脏功能、组织灌注和血管张力，评估患者是否存在休克和心脏功能不全。休克的早期往往表现为皮肤湿冷、颜色苍白、尿量减少、心率加快、血压正常或者升高等一般临床表现，术前应密切关注其变化，以期及时发现、早期诊断感染性休克。术前已存在感染性休克的患者，应早期开展液体治疗。根据拯救脓毒症运动（SSC）一国际重症脓毒症和感染性休克治疗指南（简称“SSC指南”），感染性休克患者6h内液体复苏目标应达到：MAP≥65mmHg（1mmHg=0.133kPa）、CVP8～12mmHg、尿量≥0.5m1˙kg-1·h-1、ScvO270％或SvO265％。临床研究证实，早期开展液体治疗可显著降低感染性休克患者病死率。同时，术前应行有创动脉血压监测、CVP监测，评估患者容量状况和液体治疗效果。临床研究显示，血乳酸水平是反映组织灌注以及液体治疗效果的良好指标，乳酸清除率与患者病死率有关。虽然早期开展的单中心临床研究表明，结合ScvO2（70％）目标靶向液体治疗策略能够改善感染性休克患者的预后，但是最近的多中心临床研究结果表明，ScvO2（70％）目标靶向液体治疗对患者的生存率没有影响。因此，持续监测ScvO2能否使感染性休克患者获益尚不明确。脓毒症患者可能并发脓毒症心肌病或者并存慢性心脏疾病，易导致心功能不全的发生。在条件允许时，应行心脏超声检查、FloTrac或PiCCO监测，指导心功能的评估、输液以及血管活性药物使用等方案的实施。（2）呼吸系统研究显示30％～50％脓毒症患者肺脏受累。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是脓毒症患者最易并发的一种急性呼吸功能损伤。是否并发ARDS是决定术中机械通气策略以及术后继续治疗方案的关键。推荐意见：①切监测患者呼吸特征和频率、SpO2，初步评估患者呼吸功能状况；（I级）②检测动脉血气，根据PaO2／FiO2评估氧合状况；（I级）③采用影像学检查，如床旁胸片、胸部CT，条件允许可采用肺部超声评估患者肺损伤程度；（II级）④参考新版ARDS柏林诊断标准评估患者是否存在ARDS以及ARDS严重程度；（Ⅱ级）⑤依据患者呼吸功能状况、肺损伤程度，予以选择普通或储氧面罩给氧、无创正压通气，必要时急诊气管插管进行机械通气。（I级）1994年欧美ARDS共识会议首次对ALI／ARDS进行了定义。2011年，欧洲危重病医学会针对首版ALI／ARDS的定义中存在的一些问题，组织专家讨论，对ARDS定义进行了修订，并发表在JAMA杂志上（见表3）。新版ARDS的定义明确了ARDS急性起病的时间范围（损伤发生7d内），并取消了ALI概念，对ARDS进行了严重程度分级：轻度（200mmHgPaO2／FiO2≤300mmHg），中度（100mmHgPaO2／FiO2≤200mmHg），重度（PaO2／FiO2≤100mmHg），同时废除了旧版中“肺动脉楔压（PAOP）≤18mmHg”的诊断指标，强调了心力衰竭和液体过度负荷的综合鉴别诊断。有关Meta分析结果显示，新版柏林诊断标准和严重程度分级与患者病死率密切相关，相比于旧版诊断标准能够更好地预测ARDS的转归。影像学检查包括床旁胸片、胸部CT以及肺部超声等均有助于肺损伤严重程度的评估。通过影像学检查可以判断肺部损伤的类型（如：胸腔积液、肺实变和肺泡-间质综合征），提高诊断准确性，从而指导机械通气治疗。肺部超声、床旁胸片、胸部CT一样可应用于诊断肺部疾病，同时可以通过肺部超声观察是否伴有“幸免区”即在被肺泡．间质综合征包围的区域中存在至少一个肋间隙的正常肺组织），对ALI／ARDS与心源性肺水肿进行鉴别诊断。（3）肾脏功能脓毒症引起的炎症反应、血管内皮损伤、微循环障碍等因素共同作用可诱发急性肾脏损伤（AKI）。研究显示脓毒症引起的AKI占ICU中所有AKI患者的50％左右，是导致AKI的主要原因。AKI是脓毒症患者死亡的独立危险因素。推荐意见：①术前常规监测尿量，检测血肌酐、尿素氮等，评估肾脏功能；（I级）②术前合并高血钾时（血钾5．5mmol／L），酌情予以纠正，可采用葡萄糖联胰岛素、钙剂、碳酸氢钠、呋塞米等治疗；（Ⅱ级）③对于肾功能严重受损、肾脏衰竭的患者可考虑术前行持续肾脏替代治（CRRT），同时密切监测凝血功能，评估出血风险。（Ⅱ级）脓毒症患者常并发不同程度的肾功能不全，表现为少尿、血肌酐和尿素氮升高，严重者可导致酸碱失衡、高血钾症等。术前存在电解质异常的患者，尤其是高血钾的患者（血钾5.5mmol／L），应予以纠正。葡萄糖和胰岛素复合应用，可通过增加细胞对葡萄糖的利用，从而促进钾离子的转运，降低血钾浓度；高血钾患者可诱导心肌细胞电活动异常，诱导致命性心律失常的发生，钙剂（包括氯化钙和葡萄糖酸钙等）能够稳定心肌细胞，可用于高血钾患者的治疗；严重高血钾合并酸中毒（pH值7.15）患者，静脉输注碳酸氢钠，纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移，降低血钾浓度；呋塞米是髓袢利尿剂，具有强效的排水、排钾功能，可应用于少尿而液体负荷过多伴血钾升高患者的治疗。对于严重肾功能不全、肾脏衰竭的患者，术前应考虑行CRRT，这类患者应特别关注肝素化对凝血功能的影响，建议一般肝素化24h内不宜行有创操作治疗，必须手术时建议查ACT，必要时给予鱼精蛋白拮抗肝素。（4）肝功能肝脏损伤一直是临床脓毒症救治中忽视的环节。流行病学调查显示以脓毒症入住ICU的患者，住院24h内发现20％～30％并发肝功能不全，并且可以持续存在，严重者可发生肝肾综合征（HRS）、肝功能衰竭、肝肾脑病等。脓毒症并发肝脏功能损伤影响脓毒症患者预后，术前应当关注患者的肝脏功能并进行评估，避免麻醉和手术过程中加重肝脏损伤。推荐意见：术前应常规检测肝脏功能：根据胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶（ALT、AST）、Y-谷氨酰转肽酶、血清蛋白水平和凝血功能综合评估患者肝脏功能。（I级）脓毒症引起肝损伤的机制主要包括肝脏微循环功能障碍、炎性反应和胆汁代谢异常，而肝细胞损伤较轻微。因此，脓毒症患者肝脏损伤主要表现为碱性磷酸酶和胆红素异常