全身体格检查步骤

全身体格检查胸骨角：又称Louis角。为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第2肋软骨相连接，胸骨角还标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4胸椎下缘水平。肩胛骨：位于后胸壁第2~8肋骨之间。肩胛冈及其肩峰端均易触及。肩胛骨呈三角形，其下部尖端称肩胛下角。被检查者取坐位或直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎的水平。肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。肩胛下区：（左、右）为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部分。气管：自颈部正中沿食管前方下行进入胸部，在胸骨角水平分为左右主支气管。支气管粗短而陡直，左主支气管细长而倾斜。肺尖：位于锁骨之上，其最高点偏内，近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，骨上约3cm。肺上界：始于胸锁关节向上至第一胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。呈一向上凸起之弧线。肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内表面相接触。肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角处左右两肺的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处垂直向右，下行与右肺下界连接。左侧于第4肋软骨水平处向左侧达第4肋骨前端，沿第4~6肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再向左，与左肺下界连接。肺下界：左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋间隙水平。胸膜：可分为脏胸膜和壁胸膜。其中脏胸膜覆盖在肺的表面，壁胸膜则覆盖在胸廓内表面、膈上面及纵隔面。肺叶之间由脏胸膜分开，称为叶间隙。左右肺斜裂始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。右肺的水平叶间隙或水平裂，始于腋后线第4肋骨，终于第4肋间隙的胸骨右缘。左肺无水平裂。肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处称为肋膈窦,由于其位性最低，胸水易积于此处。一般状况检查：1、体温观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。2、体温（观看刻度，甩至36度以下，面巾纸擦干腋窝，测腋温，10min）、血压（第一次，袖带下缘距肘弯横纹上方3cm，胶管避开肱动脉，触右上肢肱动脉搏动，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20-30mmHg，放气时缓慢，双眼平视汞柱表面，2-3mm/s）、脉搏（三指触诊，至少30s，再双手触诊、节律、频率、再同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性）、呼吸（胸或腹、至少30s，节律、频率）、血压（第二次，如果收缩压或者舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量以2或3次读数的平均值作为测量结果，关闭时血压计向右倾斜45度角）。头颅1、视诊：大小、形态、头发（疏密、色泽、分布、损伤）。2、触诊：询问头部压痛、包块。3、头部器官（1）眼：视（眉毛有无脱落、睫毛有无倒睫、眼睑有无水肿及下垂、眼球有无突出、凹陷）、视力（遮未检查眼，判断检查者手指数进行初测，嘱夹好体温计）、睑结膜、球结膜、巩膜（有无充血、水肿、苍白、出血、滤泡、黄染等）；角膜（有无混浊、疤痕）、瞳孔（大小、形态、是否对称）、眼球运动（左手固定被检查者头部，右手食指距被检者左眼前30-40cm处，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向顺序进行。反射（直接对光反射，用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。检查集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5～10cm），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射）。（2）耳：双侧耳廓有无畸形，外耳道分泌物（手电筒）、乳突区压痛、听力（分别检查双耳听力：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行对照。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。嘱夹好体温计）。（3）观察外鼻形态、鼻翼扇动分别检查左右鼻道通气状态，检查鼻腔异常分泌物；检查鼻窦有无压痛：上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别；额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异；筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。（4）口：口唇颜色、有无（疱疹、皲裂、溃疡、糜烂）、借助压舌板检查颊粘膜（疹、出血、溃疡、麻疹粘膜斑）、牙龈（颜色、肿胀、溢脓、出血、铅线）、牙齿（排列是否整齐，龋齿、缺牙、义牙、残根，标记位置）、舌（形态、舌质、舌苔、伸舌检查舌下神经、运动、震颤、偏斜）、借助压舌板检查口咽部及扁桃体（张口、发“啊”，压舌板压迫前2/3与后1/3交界处，用手电筒观察咽部是否有充血，扁桃体是否有肿大、分泌物）、悬雍垂、咽后壁。颈部及淋巴结1、视诊：观察颈部外形和皮肤、对称性、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。2、触诊浅表淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下（需低头）、颈前浅组、颈后、锁骨上淋巴结（需耸肩）顺序。淋巴结检查方法：颈部淋巴结查体:检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，检查者双手同时或先以右手检查左侧，然后左手检查右侧。检查顺序为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。锁骨上淋巴结：嘱受检者头稍向前屈，稍耸肩，再放松，检查者以左手触病人右侧，右手触左侧，同时检查两侧锁骨上淋巴结（位于胸锁乳突肌与锁骨之间的交角处)。腋窝淋巴结：①检查者以左手抬高受检者左上肢，右手置于其腋窝顶部，再将受检者手放下，触诊尖群。②然后手指掌面转向腋前壁触诊前群。③转向内侧，轻轻向下滑动触诊内侧群。④再次将受检者上肢抬高，将手重新置于腋窝顶部，然后手指掌面转向后方触诊后群。⑤转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动触诊外侧群。⑥以右手抬高受检者右上肢，左手以同样方法检查右侧腋窝淋巴结。甲状腺峡部和甲状腺侧叶（配合吞咽）（1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。（2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等分度：不能看出肿大但能触及为Ⅰ度；能看到又能触及但在胸锁乳突肌内侧为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘为Ⅲ度。4、触诊气管位置：是否居中（将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间）。5、听诊颈部（甲状腺、血管）杂音。前胸部1、胸廓（1）视：胸廓外形、对称性、胸壁（皮肤、静脉曲张、肋间隙）和呼吸运动、乳房对称性及外观。（2）触：胸廓（皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛、乳房（硬度、弹性、有无压痛、有无包块，如有包块需描述包块部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度），（外上、外下、内下、内上）。2、肺脏（1）视：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。（2）触：双侧呼吸活动度（胸廓扩张度，肋弓处）、双侧触觉语颤（双手交叉进行）、胸膜摩擦感（胸廓的下前侧部）。语音震颤的检查方法：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异常，注意有无增强或减弱。（3）叩：标记前正中线、左右锁中线（两点一线），肋间隙叩诊（上→下、左→右，沿肋间隙叩诊）、标记肺肝界。（4）听：18个部位（从上到下，两侧锁中线6个，腋前线6个，腋中线6个，每个点，听一个呼吸周期）、语音共振（双手交叉进行，前胸壁2对，侧胸壁1对，共6个点）、胸膜摩擦音（两侧胸廓的下前侧部）。肺部听诊内容:①听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊1~2个呼吸周期。②听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部（部位同叩诊，前胸、侧胸在每个肋间，至少应听诊3个部位，后胸每个肋间至少2个部位)，左右对称部位进行对比听诊。③呼吸音：A．支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。B．肺泡呼吸音：正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强，、减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。C．支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。④啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。⑤语音共振：嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。正常可听到柔和、模糊的声音。检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。⑥胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音。3、心脏（1）视：心尖（下蹲，以切线方向观察－心前区有无隆起或凹陷，心尖搏动位置、强度、范围、心尖搏动以外的异常搏动，正常位于第五肋间，左锁中线内0.5～1.0cm处，搏动范围直径2.0-2.5cm）。（2）触：心尖（全手掌→小鱼际或示、中指腹，搏动位置、强度、范围、抬举性搏动）、震颤（各瓣膜口）、心包摩擦感（胸骨左缘第四肋间）。心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。触诊心前区震颤和心包摩擦感时用小鱼际检查。①心尖搏动位置同视诊，正常范围2～2.5cm。（1）心尖搏动的位置改变：意义同视诊。（2）心尖搏动的强度和范围异常：心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大，如严重贫血、甲亢、高血压等。抬举性搏动是左室肥大的可靠体征。心尖搏动减弱且弥散见于心肌炎或扩张性心肌病等情况。②心前区震颤触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（1）收缩期：胸骨右缘第2肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第2肋间：肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第3～4肋间：室间隔缺损。（2）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。（3）连续性：胸骨左缘第2肋间：动脉导管未闭。③心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第4肋间。特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性（尿毒症、梗死后综合征、SLE等）心包炎。（3）叩诊心脏相对浊音界：顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测