药品不良反应报告表填写范例

制表单位：紧急□一般√编号：□□□□□□□□□□□□□□□药品不良反应报告表（医疗单位使用）医院名称：解放军第251医院科别：呼吸科电话：8785120报告日期：2004年1月18日患者姓名：高凤荣性别：男□女√出生日期：1967年4月2日民族：汉体重:56（kg）家族药品不良反应：有□无□不详√病历号:235674（门诊号）工作单位或地址：张家口市二毛纺厂电话：8161684既往药品不良反应情况：有√无□不详□原患疾病：慢性气管炎急性发作不良反应名称:速发性哮喘反应不良反应发生时间：2004年1月19日不良反应的表现：（包括临床检验）因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。不良反应处理情况：立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。药品名称生产厂家批号剂型用药途径日剂量用药起止时间用药原因怀疑引起不良反应的药品黄芪注射液石家庄市神威药业有限公司0310621注射液静滴30ml2004年1月17日10：00-10：02慢性气管炎急性发作并用药品5%葡萄糖注射液251医院制剂中心031107灭菌溶液静滴500ml2004年1月17日10：00-10：02溶媒不良反应的结果：治愈√好转□有后遗症□表现：死亡□直接原因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□不良反应分析1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√无□2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□否□不明□未再使用√5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否√不明□关联性评价省级药品不良反应监测机构:肯定□很可能□可能□不太可能□未评价□无法评价□签名：国家药品不良反应监测中心:肯定□很可能□可能□不太可能□未评价□无法评价□签名：其它：报告人职业：医生√药师□护士□其他□报告人签名：******