急诊CAP治疗中抗菌药物特点与选择

急诊CAP常用抗菌药物《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》指出：•对于急诊患者，基于诊断和病情，应尽早给予抗菌药物治疗•对于急诊CAP患者，常用抗菌药物主要包括：β内酰胺类呼吸喹诺酮类•左氧氟沙星、莫西沙星等大环内酯类•阿奇霉素、克拉霉素等•青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂：青霉素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦•头孢菌素类：头孢呋辛，头孢噻肟，头孢曲松•碳青霉烯类：厄他培南2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识•急诊CAP抗菌药物选择需要考虑以下因素：–抗菌作用–药代动力学特性(PK/KD)–安全性–依从性–经济学杨帆.中国急救医学杂志.2011;31(8):673-675急诊CAP患者流行病学现状•肺炎链球菌、肺炎支原体是急诊CAP主要致病菌1-2•初始经验性用药，需选择覆盖肺炎链球菌、肺炎支原体的抗菌药物急诊CAP主要致病菌•肺炎链球菌对头孢菌素、大环内酯类、的耐药呈上升趋势31.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-1132.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-943.2009-2010亚太地区社区获得性呼吸道感染致病菌耐药监测（CARTIPs研究）急诊常用抗菌药物的抗菌作用-β-内酰胺类类别特点β-内酰胺类青霉素类•天然青霉素：主要作用于G+菌、G-球菌、和某些革G-杆菌如嗜血杆菌属•氨基青霉素类：主要用于对青霉素敏感的G+菌以及部分G-杆菌•抗葡萄球菌青霉素类：对产β内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用•抗假单胞菌青霉素类：对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差β内酰胺酶抑制剂合剂•酶抑制剂本身为β内酰胺类抗生素，但抗菌作用差，通过酶抑制作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强碳青霉烯类•对各种G+球菌、G-杆菌具强大抗菌活性2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识急诊常用抗菌药物抗菌作用-头孢菌素类类别特点头孢菌素类一代•对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，对β-内酰胺酶稳定性差，如头孢唑啉、头孢拉啶二代•兼顾G+及G-菌(铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效)，β-内酰胺酶稳定性增加，如头孢呋辛、头孢克洛三代•G-菌作用强，G+作用大多较差，大多数β-内酰胺酶高度稳定，如头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮四代•β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低，对球菌作用增强，如头孢匹罗、头孢吡肟2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识第一代头孢菌素汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版主要作用于需氧G+球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌、β溶血性链球菌和肺炎链球菌，但甲氧西林耐药葡萄球菌、耐青霉素肺炎链球菌和肠球菌属对其耐药适用于敏感菌导致的感染如头孢唑啉、头孢拉啶第二代头孢菌素对G+菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差对G-菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌的抗菌活性仍弱除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数β-内酰胺酶稳定适用于敏感菌导致的感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版第三代头孢菌素第三代头孢菌素中的注射用品种如头孢噻肟、头孢曲松对G+菌的作用不及第一代头孢菌素；对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等G-杆菌有强大抗菌作用具有抗假单胞菌属作用的品种如头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对G+球菌作用较差，对G-杆菌的作用则与其他第三代头孢菌素相仿，对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性用于重症耐药G-杆菌感染，特别是威胁生命的严重G-杆菌感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版第四代头孢菌素对G-杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感。对G+球菌作用强于第三代头孢菌素对广谱β内酰胺酶及染色体介导的BushI组β-内酰胺酶的稳定优于第三代头孢菌素主要用于产I类β-内酰胺酶的耐药菌引起的中度和重度感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版急诊常用抗菌药物抗菌作用比较-氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类类别特点氨基糖苷类•对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌具强大抗菌活性，几乎不覆盖非典型病原体，对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差大环内酯类•可覆盖G+菌、部分G-菌和非典型病原体，肺炎链球菌对其耐药率高，且为高水平耐药；肺炎支原体对其耐药呈增加趋势氟喹诺酮类•抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。除莫西沙星等少数新品种外，脆弱拟杆菌等厌氧菌对喹诺酮类多数耐药•对不断增多的PRSP和非典型病原体抗菌活性好，延缓耐药发生汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版常用药物抗菌活性比较β-内酰胺类大环内酯类厌氧菌G+菌非典型病原体氨基糖苷类氟喹诺酮类G-菌具有抗菌活性无抗菌活性仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异莫西沙星做为新一代喹诺酮药物广谱覆盖CAP常见致病菌，且抗菌活性强小结•根据急诊CAP病原学特点，初始治疗应该覆盖肺炎链球菌和非典型病原体，同时要考虑这两种致病菌对抗菌药物的耐药现状•呼吸喹诺酮如莫西沙星覆盖急诊CAP的主要致病菌，并具有很好的抗菌活性PK/PD是评价抗菌药物临床疗效重要依据•评价抗菌药物疗效：–临床疗效•临床治愈率或有效率——仅显示感染已减轻或缓解，并不说明感染部位病原菌已被清除–病原菌的清除•与抗菌药物对病原菌的最低抑菌浓度(MIC)有关•与给药方案有关汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版根据PK/PD，急诊CAP常用抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长浓度依赖性对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与和细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长主要参数TMIC和AUCMIC主要参数AUC/MIC主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版氨基糖苷类、氟喹诺酮类等多数β-内酰胺类、大环内酯类等阿奇霉素、四环素类等•每6～8h给药1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间•使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间(TMIC)至少达到40-50%•血清药物浓度为MIC值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态•增加剂量不能改善疗效血液浓度(mg/L)110024(小时)12MICTMIC亚MIC浓度PAE•使用β-内酰胺类、大环内酯类、碳青霉烯类等时间依赖性抗菌药物治疗时，需缩短给药间隔，且多次给药，每次足量1.汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版2..DominguezMcetal.JAntimicrobChemother.2001;47(4):391时间依赖性抗菌药物的使用原则与时间有关，但抗菌活性持续时间较长的抗菌药物使用原则1.汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版2梁建敏。医学信息.2009;22(2):7-93.王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。•使用阿奇霉素治疗时，需维持药物浓度MIC或MBC，同时根据血药浓度MIC或MBC的时间加上PAE的持续时间来确定给药间隔各种抗菌药物的PAE(小时)红霉素罗红霉素克拉霉素阿奇霉素金黄色葡萄球菌5.4-5.50.85-1.82.36-3.481.93-5.4肺炎链球菌5.4-5.61.0-5.8——浓度依赖性抗菌药物的使用原则•使用氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物治疗时，较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法1.汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版2.王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。血液浓度(mg/L)110024(小时)12Cmax/MICAUC/MICMICTMIC亚MIC浓度PAECmax/MIC比率达8-10时细菌清除率可达90%以上•多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度•氟喹诺酮类药物属浓度依赖性抗菌药物，理想给药方案是每日剂量单次给药，以达到最高血浆Cmax和AUC0-24•莫西沙星每日一次，给药方便，疗效确切•目前国内左氧氟沙星采用400mg/日的剂量对肺炎链球菌及G-杆菌均不能获得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，且易导致耐药突变菌株的选择性增殖和流行MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-44氟喹诺酮类药物理想给药方案•PK/PD是评价抗菌药物临床疗效重要依据•氟喹诺酮类药物属浓度依赖性抗菌药物，理想给药方案是每日剂量单次给药，以达到最高的血浆Cmax和AUC0-24•莫西沙星每日一次，给药方便，疗效确切小结《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》指出：抗菌药物安全性对于急诊CAP患者至关重要•急诊宿主构成情况变迁，比如高龄患者、多合并症患者、因各种原因导致的免疫缺陷患者明显增多2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识急诊科人群特点发生变化•使用抗菌药物时需考虑药物安全性问题，尤其是特殊人群用药，如老年人–由于老年人代谢减慢，各器官随年龄和体内自由基伤害的增加而衰退，肝肾功能通常减退•老年患者也是急诊科主要就诊人群，在选择抗菌药物需要注意药物对肝肾功能损害患者的安全性–据统计2008年我国老年人口已达1.1亿，占世界老年人口的23%，占亚洲的38%中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算急诊CAP常用抗菌药物过敏反应抗菌药物过敏反应意义莫西沙星无无需皮试、无需担心过敏反应头孢呋辛•对一种头孢菌素或头霉素过敏者对其他头孢菌素或头霉素也可能过敏•病人对青霉素类、青霉素衍生物或青霉胺过敏者也可能对头孢菌素或头霉素过敏需皮试，有过敏可能头孢克洛•与青霉素类和头霉素有交叉过敏反应，因此对青霉素类、青霉素衍生物、青霉胺及头霉素过敏者慎用—头孢曲松•患者对任何一种头孢菌素过敏者对其他头孢菌素有可能过敏•对青霉素类、青霉素类衍生物或青霉胺过敏者可能对头孢菌素过敏需皮试、有过敏可能头孢哌酮/舒巴坦•接受-内酰胺类或头孢菌素类抗生素治疗的患者可发生严重的及偶可发生的致死性过敏反应需皮试，有过敏可能哌拉西林/他唑巴坦•禁用于对青霉素敏感或过敏者需皮试，有过敏可能汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版急诊CAP常用抗菌药物与其他药物相互作用(1)抗菌药物药物相互作用意义莫西沙星•无具有临床意义的药物相互作用莫西沙星与临床常用药物不良反应少头孢呋辛•与呋塞米利尿酸等利尿药物合用增加肾毒性•与氨基糖苷类抗生素合用时可能增加肾毒性头孢呋辛与诸多药物有相互作用，使用时需注意头孢克洛•与呋塞米利尿酸等利尿药物合用增加肾毒性•与氨基糖苷类抗生素合用时可能增加肾毒性头孢克洛与诸多药物有相互作用，使用时需注意头孢曲松•与呋塞米利尿酸等利尿药物合用增加肾毒性•与氨基糖苷类抗生素合用时可能增加肾毒性头孢曲松与诸多药物有相互作用，使用时需注意左氧氟沙星•与呼吸道常用药物茶碱合用时导致茶碱血药浓度增高，避免与茶碱合用或监测血药浓度•与华法林合用应监测凝血时间左氧氟沙星与诸多药物有相互作用，使用时需注意汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版急诊CAP常用抗菌药物与其他药物相互作用(2)抗菌药物药物相互作用意义厄他培南•与丙磺舒有相互作用发生，导致厄他培南半衰期延长(19%)及增加全身性药物暴露的程度(25%),但影响不明显厄他培南与丙磺舒同时应用需注意阿奇霉素•与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓度，应注意监测血浆茶碱水平阿霉素与诸多药物有相互作用，使用时需注意哌拉西林/他唑巴坦•与诸多药物有相互作用（如，与丙磺胺合用可延长半衰期等哌拉西林/他唑巴坦与诸多药物有相互作用，使用时需注意汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版抗菌药物分类常用抗菌药物