胸痛的诊治流程4

胸痛诊断策略吴志勇2主要内容•胸痛概述•胸痛的发病机制•胸痛的病因•胸痛疾病的分类•各类胸痛疾病临床特征•胸痛诊断•胸痛诊断流程3胸痛概述•胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛•主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起•往往呈间断发作•胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致4胸痛概述•大多数急性胸痛患者临床预后是好的•首先要考虑是否由急性的、潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞、心包堵塞及自发性气胸•国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件•临床特点：临床表现的差异、病种繁多、严重者危及生命、可救治性•早期识别和鉴别胸痛，及时救治，受益大5急性胸痛是急诊内科最常见的病症三级医院约20％—30％约占急诊内科病人5％—20％急性胸痛6国外胸痛流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心(％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他161918267国内急性胸痛注册研究•2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况•该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高8时刻保持对这些致命性疾病的警惕性掌握这些致命性疾病主要的临床特征能够提供必要的检查手段鉴别这些致命性疾病的合理流程急性胸痛9•炎症•外伤•肿瘤或理化因素造成的损伤•组织内所产生的各种化学物质或组织张力•肋间神经感觉纤维•脊髓后根的传入纤维•支配心脏及主动脉的感觉纤维、•支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维•隔神经感觉纤维等胸痛胸痛的发病机制与即刻疼痛有关K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺化学物质有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉大脑皮质痛觉10胸痛的发病机制内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。放射性疼痛11心肌缺血放射痛12胸痛的病因（局部解剖）•1.胸腔内结构疾病•2.胸壁组织的疾病•3.膈下脏器的疾病•4.功能性胸痛13胸痛的病因胸内结构的疾病–心脏：APAMI心包炎等–非心脏结构•主动脉：主动脉夹层•肺：肺栓塞气胸大叶性肺炎肺动脉高压•胸膜：胸膜炎•食管：食道贲门失迟缓症反流性食道炎•膈肌：膈疝•纵膈：肿瘤14胸痛的病因胸壁组织疾病–皮肤肌肉乳房肋软骨肋间神经脊髓神经根膈下脏器疾病（少见）–胃十二指肠胰脏胆囊功能性疼痛–心脏神经症过度通气15胸痛疾病的分类（系统解剖）心血管源性1.心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等2.血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压16胸痛疾病的分类非心血管源性1.呼吸系统疾病：支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌等2.消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等3.纵隔及隔肌疾病：纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤、隔疝、隔肌肿瘤等4.骨骼及胸壁疾病：肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肌炎，多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或骨骼浸润、肋间神经炎和其他压迫性神经病变（颈椎病等）、带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛、痛性肥胖症等5.精神心理疾病：焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症17各类胸痛病因临床特征18心源性疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征）二尖瓣或主动脉瓣病变心肌炎及心肌病肥厚性心肌病X综合征等特点：疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射；疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转急性心包炎19AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMIQwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2倍上限，cTnT≥0.1μg/L)急性冠脉综合征（ACS）10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS20ACS危险因素•男性，年龄40岁•绝经期后的妇女•高血压•高脂血症•糖尿病•吸烟•生活方式•躯干部肥胖•家族史21心绞痛•疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突•疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即停止活动•疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后，1–3分钟内可缓解症状•疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发•体征：多无明显体征•发作时，心电图检查可见S–T段压低，和T波改变•心肌酶学无改变22急性心肌梗死•病史：多有反复胸闷胸痛病史•胸痛的性质和部位，与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解•常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等•体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音•心电图和酶学检查，有相应的特异性演变23•两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高•R波主导的导联T波倒置≥1mm，特异性稍差•非特异性ST-T改变（1mm），特异性差•症状发作时有相关的束支传导阻滞•正后壁导联：V7-V9ST-T改变或V1、V2导联R波高大•右室心梗导联：V3R-V5RST-T改变•心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）•多次、反复描记ECG（18导联）ACS心电图24ACS心电图25下壁、正后壁心肌梗塞STdepressandlargeRwaveinV1andV226标记物出现达峰持续肌红蛋白1-2h4-8h0.5-1dcTnI2-4h10-24h5-10dcTnT2-4h10-24h5-14dCK-MB3-4h10-24h2-4dASTLDH6-12h12-24h24-48h3-4d3-5d8-14dACS心肌标记物升高及持续时间27ACS心肌标记物升高及持续时间28冠脉造影•评价冠心病的存在及严重程度•多支病变和左主干病变严重心脏事件高危•复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危•进行血运重建的根据•局限性：二维29主动脉夹层aorticdissection30AD易患因素•动脉粥样硬化•难以控制的高血压•主动脉缩窄•主动脉狭窄•马凡氏综合征31AD病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan综合症突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极点，可有晕厥有休克征象，但血压仍较高；或即使血压一度下降，在24—48小时内又复升高由于可以发生卒中、AMI、肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情；如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，即疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，应考虑有主动脉夹层的可能性32•可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉受累，则上肢血压差异常冠脉受累，出现急性心梗肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血肾动脉受累，出现高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉受累，出现对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉受累，出现偏瘫、头晕、昏迷支气管受压，咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压，吞咽困难破入心包，出现心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔，出现胸腔积血，左侧多见破入食道，出现呕血AD33AD诊断•症状•体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，心脏新发杂音，一侧桡动脉搏动减弱或消失•X线见上纵隔或主动脉影增宽•UCG、CT、核磁（MRI)可有阳性发现•主动脉造影，诊断的准确率可达９５％34胸片：纵膈增宽对比增强CT扫描AD检查方法35主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直延申至髂动脉主动脉夹层的DSCT成像36AD检查方法核磁共振动脉造影37PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺血栓栓塞pulmonarythromboembolism,PTE肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)38PE临床特点•危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤、职业（久立）•胸痛特点：胸痛(88%)，有两种性质，多数为梗死区壁层胸膜炎症刺激疼痛，呈刺痛；少数为心绞痛发作；如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射•伴随症状：突发呼吸困难（90%，尤以活动后明显），咯血(30%)，惊恐(55%)，咳嗽(50%)，晕厥(13%)，发热、紫绀、临床无法解释的低氧血症等•临床有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/339PE临床特点•体征：血压低，颈静脉怒张，病变部位呈浊音，可听到胸膜摩擦音•如为大面积栓塞，则生命体征不稳，休克并可出现呼吸困难，心动过速及低氧而死亡•是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因40PE辅助诊断•D－二聚体检测：可以初步筛选，短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500μg/L不能确诊肺栓塞•ECG：SIQⅢTⅢ（26％），V1-４ST-T改变，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形•血气分析：Pa02降低•胸部X线：梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜，尖端对肺门或可为圆形或多发性小片状影•选择性肺动脉造影和放射性核素肺灌注显像扫描：可确定诊断41PE患者女性46岁突发胸痛并呼吸困难4小时入院心电图：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞窦速，QRS电轴右偏，顺钟转新出现右束支传阻滞新出现V1-V4导联T波倒置SⅠ，QⅢ，TⅢ42PE诊断方法初步检查：ECG，胸片，血气分析和D-Dimer43PE确诊方法肺通气-灌注扫描胸部CT扫描肺动脉造影44胸痛三联征－－急诊一站式检查DSCT45胸痛三联征－－急诊一站式检查DSCT46主动脉瓣疾病•主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作•主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。查体主动脉瓣区可闻及SM•主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。查体R2或L3-4可闻及DM•超声心动图：左心室肥大、主动脉瓣增厚、开放受限及收缩期和/或舒张期血流异常。有助于诊断47肥厚性心肌病•常有心前区疼痛，多在劳累后发生，服用硝酸甘油可使症状加重，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等•查体：心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音•心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波•超声心动图：心室壁肥厚，不对称性肥厚（即室间隔厚度/左室后壁厚度≥1.3），可确诊48HCM•心尖肥厚性心肌病的心电图最具特征性的变化是在胸前导联V3、V4、V5导联出现巨大的倒置窄的T波（＞1mV），左心室高电压（RV5＞2.5mV或SV1+