诊断方法(5)

郑州大学第一附属医院Diagnosisofdisease疾病的诊断疾病是什么?如何发现和诊断疾病?郑州大学第一附属医院疾病是什么机体在一定病因作用下自稳调节发生紊乱导致的异常生命活动过程郑州大学第一附属医院牛某某男性50岁咳嗽两周咳痰量不多有时伴胸闷伴低热体温波动于37.5℃~38.0℃无明显规律后出现盗汗血常规RBC5.2×1012/LHGB150g/LPLT198×109/LWBC6.5×109/LN0.76L0.23M0.01心电图正常胸片和胸部CT显示左上肺病灶郑州大学第一附属医院胸片和CT所见郑州大学第一附属医院可能的疾病肺部恶性肿瘤肺腺癌可能性大肺结核病或慢性肉芽肿疾病非典型肺炎或细菌性肺炎进一步的检查CT引导下肺穿刺活检纤维支气管镜检查结核菌素试验试验性抗结核治疗郑州大学第一附属医院结核菌素试验阴性CT引导下肺部病灶穿刺活检病理示组织切片镜下为血块坏死组织及化脓性炎性渗出物未见异型细胞穿刺物涂片镜下见大量红细胞中性多形核白细胞及化脓炎症细胞细胞分化成熟未见异质细胞口服莫西沙星0.4/日治疗一周复查胸片郑州大学第一附属医院胸片病灶改变郑州大学第一附属医院诊断与讨论球形肺炎发热肺部异常影像无咳血或痰中带血病灶呈球形软组织影特征病理报告化脓性炎症无结核及肿瘤证据抗感染治疗病灶快速消失郑州大学第一附属医院疾病诊断步骤发现线索寻找证据分析判断提出诊断通过治疗确立诊断郑州大学第一附属医院收集证据时注意的问题善于发现证据善于区分真伪善于寻找直接证据郑州大学第一附属医院直接证据一组证据病理或病原学结果治疗效果郑州大学第一附属医院发现证据仔细问诊细致体检排列顺序注意演变进行推理寻找证据郑州大学第一附属医院抓主要矛盾主要痛苦和突出临床表现从局部病变看到全身从全身病变寻找某一局部表现郑州大学第一附属医院矛盾的普遍性与特殊性患者的主观感受共性与个性不同一个疾病可有各种表现不同疾病可有相同表现郑州大学第一附属医院透过现象看本质症状体征化验检查改变有内在联系人体与致病因素相互作用形成病理改变郑州大学第一附属医院Itisaneffectivemethodofdiagnosingdiseasethatspeculatepathologiccoursethroughclinicalphenomenon通过临床表现推测病理过程是诊断疾病的有效方法郑州大学第一附属医院确立诊断时注意的问题诊断的原则诊断的基础诊断的过程诊断的方法诊断的内容郑州大学第一附属医院诊断的原则“一元论”原则实事求是的原则简化思维程序的原则抓准重点关键的临床现象郑州大学第一附属医院发病率高的疾病首先考虑的原则器质性疾病首先考虑的原则可治性疾病首先考虑的原则郑州大学第一附属医院诊断的基础善于发现疾病的征象症状体征化验检查的异常善于认识疾病各种疾病临床表现的特点不断积累经验培养形成职业习惯郑州大学第一附属医院诊断的过程因症就诊问病史体格检查和化验检查初步诊断提出可能的诊断有几种疾病可能时按可能性大小依次排列概率试验治疗及补充检查观察疗效及补充检查结果最后确立诊断郑州大学第一附属医院诊断的方法排除法排列可能疾病逐一加以排除追踪法抓住重要线索深入查证落实郑州大学第一附属医院女性50岁咳嗽半年声音嘶哑一月胸片及胸部CT示右肺门阴影增大当地抗炎治疗症状不缓解支气管镜检查显示左声带麻痹气管支气管未见明显病变郑州大学第一附属医院诊断的内容一个疾病完整诊断包括病因诊断病理解剖诊断（形态）病理生理诊断（功能）疾病的分型与分期郑州大学第一附属医院几种疾病并存时区分主要疾病并发病伴发病郑州大学第一附属医院诊断举例风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全心功能Ⅲ级亚急性感染性心内膜炎足癣肠道蛔虫病郑州大学第一附属医院肝炎后肝硬化肝功能失代偿期自发性腹膜炎慢性支气管炎龋齿郑州大学第一附属医院Howtodoforagooddoctor如何当一个医生如何写病历如何开医嘱如何记录医疗过程如何进行医患沟通郑州大学第一附属医院病历的种类门诊病历与住院病历首次与再次住院病历表格病历郑州大学第一附属医院住院病历内容入院记录病程记录与特殊记录医嘱单化验检查报告单知情同意书体温单郑州大学第一附属医院入院记录病史和体格检查实验室及器械检查初步诊断医师签名郑州大学第一附属医院过敏史：青霉素（休克）××科首次入院记录主诉：×××××××××××××××现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××既往史：个人史：婚姻史：月经生育史：家族史：体格检查体温：××℃，脉搏：××次/分，呼吸：××次/分，血压：×××/××mmHg×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××辅助检查××××××××××××××××××××××××××××××初步诊断：××××××××××××住院医师×××主治医师×××郑州大学第一附属医院首次病程记录病历摘要初步诊断诊断依据鉴别诊断鉴别依据诊断计划和治疗措施郑州大学第一附属医院日常病程记录与特殊记录病情变化和处置诊断治疗的变更情况上级医师查房意见会诊意见医患沟通记录诊疗操作记录手术记录与麻醉记录郑州大学第一附属医院2006.10.11.18:00首次病程记录××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××主治医师×××住院医师×××2006.10.12×××主治医师查房记录××××××××××××××××××××××××××××××××××××××主治医师查房指示××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××住院医师×××2006.10.12×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××主任医师×××2006.10.12输血记录××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××记录医师×××郑州大学第一附属医院如何开医嘱长期医嘱和临时医嘱医疗医嘱和护理医嘱治疗医嘱和用药医嘱停止医嘱和取消医嘱重整医嘱和重开医嘱郑州大学第一附属医院日期时间医嘱内容医师签名护士签名停止日期医师签名停止时间护士签名11.0318:00按呼吸科护理常规护理张庆宪叶利君....I级护理........低盐半流质饮食........病危....11.05张庆宪08:30叶利君....留陪护一人........鼻塞吸氧（2L/分）....11.0318:00记录24小时液体出入量张庆宪叶利君11.1009:305%葡萄糖液250ml张庆宪叶利君....10%氯化钾针7mlivgtt........25%硫酸镁针5ml20gtt/分....11.1009:30普通胰岛素针6UQd张庆宪叶利君11.1208:00氨茶碱片0.1tidpo张庆宪叶利君11.12张庆宪08:00叶利君长期医嘱示例郑州大学第一附属医院临时医嘱示例日期时间标记医嘱内容医师签名执行时间护士签名10.1109:00血常规张庆宪....尿常规......取消粪常规..09:00张庆宪....肝功能......血电解质......青霉素皮试（）......青霉素针40万单位..10.1109:00生理盐水针10ml皮试用张庆宪10.1209:005%葡萄糖液250ml张庆宪....10%氯化钾针7mlivgtt......25%硫酸镁针5ml20gtt/分..10.1209:00胰岛素针6U张庆宪10.1214:00取消氨茶碱片0.1×100张庆宪张庆宪14:00叶利君郑州大学第一附属医院记录医疗过程查房过程诊断和会诊过程治疗和手术过程诊疗操作过程出院和死亡过程郑州大学第一附属医院进行医患沟通查房过程中鼓励患者诊断明确后告知患者和亲属特殊治疗手术和诊疗操作告知疗效与风险出院和死亡前告知患者亲属郑州大学第一附属医院病历书写重要性和注意事项病历是医疗文件法律文件科研资料书写注意事项按规定内容和格式字迹规整不得随意涂改用医学术语重点突出条理清楚语句顺畅郑州大学第一附属医院结束语诊断学是一门实践性很强的学科询问病史和体格检查是临床医师的基本功症状和体征是诊断疾病的线索分析推理思考寻找证据是诊断疾病的核心正确的诊断是治愈疾病的前提反复的学习和实践才能不断提高疾病的诊断水平郑州大学第一附属医院祝同学们取得好成绩Expressgoodwishestoallstudents