过敏性休克的处理流程(胡三红)

过敏性休克的抢救流程武汉市黄陂区人民医院儿二科胡三红定义病因发病机制病理改变时间临床表现诊断及鉴别诊断抢救措施预防措施定义过敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。病因（一）异种蛋白内泌素：胰岛素、加压素酶：糜蛋白酶、青霉素酶花粉、草、树食物：蛋清、牛奶、坚果、海鲜、巧克力抗血清：抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白职业性接触的蛋白质：橡胶产品昆虫：蛇、蝎、蜂类咬伤（二）多糖类例如葡聚糖铁（三）许多常用药物抗生素：青霉素、头孢霉素、两性霉素B等局部麻醉药：普鲁卡因、利多卡因维生素：硫胺、叶酸诊断性制剂：碘化X线造影剂、碘溴酞职业性接触的化学制剂：乙烯氧化物（四）输血、血浆或免疫球蛋白发病机制Ⅰ型变态反应IgE速发相----接触变应原几秒或几分钟发病延迟相----接触变应原后数小时发病病理改变因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺淤血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润。约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。过敏性休克的发生时间50%发生在用药后5分钟内，80－90％发生在用药后30分钟内10－20%为迟发反应过敏性休克的患者可死于严重的血管扩张，血管埸陷，组织缺氧及心脏停跳。静脉通道的未能有效及时建立及气管插管失败，未能及时扩充血容量及有效供氧是主要的致死因素。临床表现过敏性休克的两大临床特点1.是有休克表现即血压急剧下降到10.6/.6kpa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。2.是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。临床表现1.皮肤粘膜表现一般是最早出现的征兆皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿;喷嚏、水样鼻涕、声哑2.呼吸道梗阻是最常见的表现，最主要的死因呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿临床表现3.循环衰竭面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷，心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。4.消化道症状腹痛，腹泻，呕吐，严重的可出现血性腹泻。临床表现5.中枢神经系统:恐惧、烦躁、晕厥，随着脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷、抽搐。6.血液系统.血液浓缩，弥漫性血管内凝血(DIC)。诊断过敏性休克的诊断主要依靠于病史、临床症状及体征。凡在接受注射、口服药或其它等物后立即发生全身反应，就应考虑本病可能鉴别诊断迷走神经血管性晕厥多发生在注射后，尤其伴有发热、空腹、失水、低血糖时易发生，常表现为面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、晕厥，平卧位后立即好转，血压低，脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同，用阿托品对抗。过敏反应与晕厥的区别晕厥（Faint）过敏反应（Anaphylaxis）病因血管迷走神经性反应抗原抗体免疫反应发病时间通常在接种时或稍后注射后5~30分钟皮肤苍白、出汗、冰冷、湿粘潮红、肿起发痒、皮疹、眼睑浮肿呼吸正常至深呼吸因气道阻塞而发出有声响呼吸（喘鸣)心血管心动过缓，一过性低血压低血压，心动过速胃肠道恶心/呕吐腹部痛性痉挛神经一过性意识丧失，意识丧失，俯卧时无应答俯卧时应答良好处置静卧，保温，输氧肾上腺素为首选急救药过敏性休克虽然很少见(预防接种后发生率为1/百万)，但往往是致命的！晕厥很常见，未经培训的人员会误诊晕厥/头晕为过敏反应，反之亦然及时有效的处理对于挽救生命至关重要抢救措施一、去除过敏原（1）立即去除病因：停止进入可疑的过敏原或致敏药物。换液需冲管至少5-10ml液体。（2）体位:立即使病人平卧头侧位，头部放低，松衣扣，保持安静、注意保暖。（3）吸氧、保持呼吸道通畅。（4）建立双静脉通道。抢救措施二、快速使用肾上腺素肾上腺素（1：1000肾上腺素）——过敏性休克的首选特效药物！肾上腺素能通过β受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过α受体效应使外周小血管收缩。它还能对抗部分I型变态反应的介质释放，具有兴奋心脏、收缩血管、降低毛细血管通透性、解除支气管痉挛等作用，能迅速缓解过敏性休克出现的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等危急症状，因此是救治本症的首选药物，也是抢救成败的重要药物。抢救措施用法：(每支肾上腺素制剂为1ml，含肾上腺素1mg.每支含量为1:1000，即0.1%，成人浓度)每次0.01～0.03mg/kg，皮下或肌注，最大量0.05mg/kg，每5～10分钟可重复，也可静脉用药，可重复2-3次。重复2～3次后，患儿病情仍无明显好转，可用1mg加入生理盐水100ml中维持。抢救措施三、肾上腺皮质激素可增强肾上腺素作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止环磷腺苷的分解，提高患者应激能力，从而提高抢救成功率。地塞米松0.2～0.6mg/kg/次氢化可的松5～10mg/kg/次抗过敏性休克时以上剂量皮质激素可重复使用2-3次抢救措施四、非那根0.5～1mg/kg，im抢救措施五、扩充血容量1.快速输液阶段：两条静脉通道，用7号以上的针头液体量15～20ml/kg总液体量＜300ml/kg，30～60分钟内快速输入生理盐水（首选）2:1等张含钠液低分子右旋糖酐10-15ml/kg5%碳酸氢钠5ml/kg2.继续输液阶段总液体量按30～60ml/kg，于6～8小时输入一般可分为3批，每批10～20ml/kg，补液速度5～10ml/kg/h休克未纠正时用等张含钠液或3/4张含钠液、低右、输血等1/2～1/5张输液总张力为1/2～2/3张判断输液的质与量是否合适，做尿检查尿量30～70ml/m²；尿比重1.010～1.030；尿Ph6.5为宜本阶段应测定血PH值和C02结合力血气分析（-BE）×0.3×体重（kg）=应补碱性溶液的mmol数5%NaHCO31ml=0.6mmol先给半量，余量酌情3.维持输液阶段总液量60～80ml/kg膀胱充盈、血压稳定后给予用1/3～1/4张含钠液本阶段应适当补钾，注意电解质平衡抢救措施六、血管活性药物的应用1.缩血管药首选间羟胺（阿拉明）0.1～0.2mg/kg+10%葡萄糖100ml或2～5μg/kg/min主要是α效应，升高收缩压和舒张压副作用小去甲肾上腺素0.02～0.1μg/kg/min0.02μg/kg/minβ1效应增加心肌收缩力，增快心率，轻度外周血管收缩。0.1μg/kg/minα效应强血管收缩作用，皮肤黏膜最明显，其次内脏及肌肉2.血管扩张剂多巴胺1～5μg/kg/minβ2作用：扩张内脏血管及肾血管。早期不能使用，扩容后可用。5～10μg/kg/minβ1+β2作用10～20μg/kg/minα作用升压作用不可靠，与间羟胺合用效果好，大剂量可致心动过速、高血压、心律失常碱性药或钙剂可使其灭活3.抗胆碱能药物山良菪碱：0.5～2mg/kg/次东莨菪碱：0.02～0.04mg/kg/次适用于伴有呼吸衰竭和惊厥者阿托品：0.03～0.05mg/kg/次抢救措施七.其他1.氨茶碱2-4mg/kg/次有增加肥大细胞内cAMP量，阻止细胞脱颗粒，减轻过敏反应等作用2.10%葡萄糖酸钙5-10ml/次3.强心剂的使用抢救措施八.心肺复苏如在抢救过程中，心搏呼吸骤停者，立即行胸外心脏按压，人工呼吸，气管插管，建立有效人工通气。注意事项用药切忌过多过滥由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥。预防措施1.详细询问过敏史阳性病人应在病史首页作醒目而详细的记录。如对青霉素、头孢类、磺胺类药物无过敏史，使用前必须做药物敏感试验，停药超过3天应重新做皮试。2.减少不必要的静脉注射用药能口服者尽量采用口服制剂。3.配药前注意事项注意药物间配伍禁忌，严格无菌操作，注意药物有无外观变化，有无沉淀及破损，注意看清药物有效期。4.静脉注射前注意事项，严格三查七对为防止输液反应要用药液冲洗输液管，即使药液至少有5-10ml流出输液管方可注射。5.抢救药品、设备齐全，在备用状态注射室常备抢救药品，抢救设备，放置在容易拿到的位置，并随时处于备用状态。遇有过敏，立即终止输液，并夹住输液管与液体一并送检。6.静脉输液期间的观察嘱病人遇有不适、畏寒、恶心等及时报告，输液应先慢后快，然后改为正常滴数，每15min巡视1次，观察用药后反应及疗效，1h后延长巡视时间，做好输液前、输液中、输液后记录。谢谢！