现代肿瘤的防治

一概述•恶性肿瘤是威胁人类健康的重要疾病，它是一个古老的疾病，至少可追溯到3000年前。据全国抽样调查，我国前5位主要死亡原因为：呼吸系病、恶性肿瘤、脑血管病、损伤和中毒、心脏病。•据最新的统计，我国死于恶性肿瘤的前5位癌症依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌。1971年美国尼克松总统曾下令向癌症开战，投入了大量经费，但30几年过去了，这个顽症仍然使人“谈癌色变”。目前每年全世界至少有700万人死于癌症，其中我国约130万死于肿瘤。•肿瘤是一种细胞的异常增生。肿瘤细胞来自正常细胞，但不同于正常细胞，两者在结构、功能和代谢等方面均有明显的区别。肿瘤细胞具有超过正常的增生能力，这种增生和机体不相协调，它与非肿瘤性增生不同，后者常有明显的刺激因素，一旦此因素消除，即不再增生，但如刺激超过一定限度，也可能发生质变，变为肿瘤性增生。•肿瘤可分为良性与恶性两大类。良性肿瘤一般称为瘤。恶性肿瘤组织来自于上皮组织称为癌，约占恶性肿瘤的90％以上，来自于间叶组织者称为肉瘤。几乎全身各种组织器官均可癌变。癌细胞不同于正常细胞，一是不受控制地生长繁殖，二是侵犯邻近正常组织并转移到远处的组织和器官。•正常细胞的癌变与其改变了遗传特性有关。细胞的遗传特性取决于细胞核内的染色体，由DNA构成的染色体内有无数基因。基因是由不同核苷酸连起来的序列，基因可产生特定的蛋白质，而完成其特定的生理功能。一旦基因发生突变，将改变其产生的编码蛋白质的量或功能。•由于某些因素（如化学致癌物、放射线等）改变了细胞内某些基因，其后代细胞将可能变成癌细胞。通常细胞内有两套基因。一类是参与细胞的生长代谢，促进与调节细胞增殖和分化的;如原癌基因，原癌基因一旦被激活（如基因突变），就会变成致癌的癌基因•有些癌基因促使细胞产生过多的生长因子，导致细胞生长与增殖。另一类是抑制细胞生长增殖的，如肿瘤抑制基因，肿瘤抑制基因发生突变，即失去抑制细胞增殖的作用。两方面的紊乱加在一起，细胞将无限制地生长增殖。通常需要多个与控制细胞生长相关的基因突变，癌才得以发生，而这个过程通常是十几年乃至几十年改变积累的结果•正常细胞都有一定的寿命，届时即调亡，而癌细胞只要有足够的营养供应，则可一直生长增殖下去。癌的发生，实际上也是“细胞增殖与凋亡失调”的结果。凋亡这个现象同样与某些基因有关。二核融合开始分裂2细胞期4细胞期•癌的发生是一个多因素、多阶段、复杂渐进的过程，不仅有外因，还有遗传因素、免疫状态等宿主因素。在癌被诊断出以前十几年乃至几十年，细胞遗传特性的改变即已开始。最初发生遗传特性改变的细胞在形态上几乎看不出任何异常，随着遗传特性改变的增加，出现增生，然后出现不典型增生，进一步发展成原位癌•原位癌发展缓慢，通常经几年甚至更长的时间，才变成侵袭性癌。侵袭性癌不断增大，侵犯和破坏正常组织和器官，最后严重破坏生命必需的器官导致病人死亡。二、病因和发病机理•已知癌症的病因主要有遗传、吸烟、感染、药物、放射、工业化学物质等等。癌症的各种病因经常相互影响，有些病因共同作用，可以产生相乘的效应•内源性病因•1.遗传性胚系突变•这种遗传改变来自于卵子或精子的DNA。与普通人群相比，他们患癌症的危险性比较高。抑癌基因上的突变会增加年轻时期患癌的几率。患有家族性大肠腺瘤息肉综合征的患者，易患结肠或直肠癌。卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌和子宫内膜癌等癌症可能也与遗传突变有关。•2.氧化应激•正常氧化代谢所产生的活性氧能够引起广泛的DNA损伤。•活性氧可引起DNA的氧化损伤。抗氧化剂能够清除活性氧。维生素C和维生素E可以为自由基提供电子，并阻止活性氧对机体的损伤活性•3．炎症•炎症是机体对感染、异质体、创伤、化学性或其他刺激的一种生理性反应，炎症在急性期对机体有利。但是慢性炎症可诱发DNA损伤和促进癌症发生。•人体免疫系统可以分成非特异性免疫（先天性）和获得性（特异性）免疫。先天免疫为机体提供第一道防御屏障。获得性免疫是后天发展而成的。“免疫监视”假说认为，先天免疫和获得性免疫系统长期监视和清除新生成的癌细胞。免疫监视失控易导致肿瘤的发生。•4．激素•雌激素分泌过早或过多会因初潮较早、绝经较迟，有的由于不孕育、以及初次妊娠较晚（超过30岁）会增加女性乳腺癌、卵巢癌和子宫内膜癌的危险性。•（二）外源性病因•1.烟草的使用•据统计，在所有癌症导致的死亡中，有20％是由烟草引起的，从全球范围来看，大约80％的男性肺癌患者和50％的女性肺癌患者是由吸烟引起的。•烟草中至少含有80种已知具有致突变作用的致癌物。例如，苯并芘活化后的衍生物——苯并芘环氧化物——能在肺表皮细胞中形成DNA复合物。烟草是很强的致癌物，也是氧化应激的来源。与非吸烟者相比，主动吸烟者血液中的。α－生育酚、β胡萝卜素和抗坏血酸等一些抗氧化微量营养素浓度较低。•2．感染因素•感染因素包括病毒、细菌和寄生虫，可诱发DNA损伤并促进癌症发生。一些感染因素，如肝炎病毒、幽门螺杆菌和寄生虫，还可以通过引起慢性炎症而促进癌症的发生。虽然机制不同，但DNA病毒和RNA病毒均可引发癌症。•例如EB病毒是鼻咽癌和淋巴瘤的病因，乙型肝炎和丙型肝炎是肝癌的病因。幽门螺杆菌感染与胃癌有关，肝吸虫感染与肝癌有关，埃及血吸虫感染与膀胱癌有关。•3.辐射•离子辐射和紫外线辐射可损伤DNA，发挥致癌物的作用。这包括X线检查以及癌症放疗时所使用的射线。•离子辐射可引起DNA损伤，途经有二：一是直接通过引起DNA链断裂，二是间接通过与水分子作用形成可损伤DNA的活性氧。•4.工业化学物•某些工业化学物和农药长期存在于环境中，并在食物链中富集。多氯联苯是以前用在制塑剂、粘附剂、涂料和各种油类中的有机化合物。有证据表明，多氯联苯具有性激素活性，并可改变雌激素水平，这可能会增加乳腺癌的危险性。另外，苯和硝基联苯也具有致癌性•5.药物•有些药物致癌作用明显。例如乙二基己烯雌酚，该药物曾经是孕期的保孕药，现在已经停用，母亲孕期服用这种药，可引起她们的女儿在儿童时期发生阴道癌和子宫颈癌。再例如，儿童时期的癌症化疗会使成年时期淋巴瘤的发生概率增加。•6.食物中的致癌因素•食物中的真菌和一些真菌所产生的毒素可诱发DNA复合物的形成，具有致癌性。黄曲霉毒素B是一种由曲菌产生、常见于谷物和花生中的污染物，它是一种明确的肝癌病因。•有些致癌化合物是在食物制备过程中形成的。杂环胺是肉类在高温条件下烹调而形成的，直接在火焰上烤肉和烤鱼能产生多环芳烃。•有些N－亚硝基化合物是致癌物，例如，用盐腌或防腐剂以及烟熏或凉干等方式保存的鱼和肉。这些致癌物还可以在已摄入的含有硝酸盐或亚硝酸盐的食物中形成。三肿瘤的检查方法•3.1肿瘤的X线检查•（1）透视•（2）摄片•（3）断层摄片•（4）造影检查•3.2CT检查技术•①常规增强扫描•②动态增强扫描•③血管造影CT•碘油CT等•PET－CT检查•PET显像技术所采用的是正电子核素。如氧、氮、碳、氟等。运载这些正电子核素的示踪药物是生命的基本物质如葡萄糖、水、氨基酸；或是治疗疾病常用的药物。因此每一项PET显像的结果实质上是反映了某种特定的代谢物(或药物)在人体内的动态变化，是在分子水平上反映人体是否存在生理或病理变化。•3.3MRI检查•利用人体内大量存在的氢原子核中的质子在强磁场下激发氢质子共振，产生的电磁波被接收装置接收后并作空间定位，形成MRI图像，显示人体组织的相应图像。MRI检查对神经系统和软组织成像更为清晰•3.4肿瘤的超声检查•（1）B型超声诊断仪•（2）特殊超声探头技术•（3）介入性超声在肿瘤诊断中的应用•（4）伪彩色超声技术在肿瘤诊断中的应用•3.5肿瘤的核医学检查•（1）肿瘤的放射性药物显像•（2）放射免疫显像•3.6肿瘤的内镜检查•（1）硬式内镜•（2）纤维内镜•（3）电子内镜•3.7肿瘤的实验室检查•（1）酶学检查：•碱性磷酸酶（AKP）：肝及成骨细胞可分泌AKP，故肝癌、骨肉瘤时血清AKP均可增高，伴有阻塞性黄疽者由于排泄受阻亦可升高。•酸性磷酸酶：•由前列腺分泌，前列腺癌时可见血清酸性磷酸酶增高。前列腺癌骨转移伴增生性骨反应者，酸性及碱性两种磷酸酶均可增高。•（2）糖蛋白检查：肺癌者血清α酸性糖蛋白、消化系统癌CA199、CA50等增高。•（3）激素类检查：不同激素器官肿瘤可出现激素分泌的增加，出现内分泌－肿瘤综合征。绒毛膜促性腺激素可用于绒毛膜上皮癌的诊断。垂体肿瘤往往出现抗利尿激素异常并伴低血钠或生长激素过高；胰岛细胞癌伴胰岛素分泌过多的低血糖；甲状旁腺肿瘤可出现高血钙等。•（4）肿瘤相关抗原检查：•癌胚抗原（CEA）：•为胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白，在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌时均可增高。•甲胎蛋白（AFP）：肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高。•抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA－IgA抗体）对鼻咽癌特异性很高。•CA199（胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道肿瘤)、CA211(与肺癌密切相关）、ＣＥＡ癌胚抗原、男ＰＳＡ（前列腺肿瘤）、女ＣＡ１２５（卵巢或子宫内膜癌）•（5）基因或基因产物检查：•核酸中碱基排列具有极严格的特异序列，基因诊断即利用此特征，根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，从而作出诊断。常见体检项目•1。胸部X线正位、侧位•2。颈部B超•3。腹部B超•4。前列腺B超•5。女性子宫附件B超•6。女性宫颈涂片•7。女性乳腺钼靶，红外，B超•血压测量•心电图测量•女性乳房检测•血液检查•1。血常规（红细胞、白细胞、血小板）•血生化•1。血葡萄糖•2。血总胆固醇•3。血甘油三酯•4。低密度脂蛋白胆固醇•5。乙肝三系（两对半，表面抗原前蛋白S及其抗体、病毒DNA）•6。肝功能（ALT,AST,GGT,A/G)•肾功能检查•血肌酐，尿素氮•尿液检查（各种细胞，管型）•粪便检查（潜血试验）癌胚抗原检查•甲胎蛋白AFP,AFU•癌胚抗原CEA•前列腺特异性抗原PAS•恶性肿瘤特异性生长因子TSGF•癌抗原125CA125（宫颈乳腺，消化道）•癌抗原19-9CA19-9•EB病毒壳抗原EBVVCAIgA•人绒毛膜促性腺激素倍他链hCG•鳞状上皮细胞癌抗原SCC•神经元特异性烯醇化酶NSE•糖链抗原CA153（乳腺癌）•糖链抗原CA242（结肠，直肠，胰腺癌）四肿瘤的诊断•4.1.诊断依据•肿瘤的诊断是正确治疗的前提，并反映了肿瘤资料的可靠程度。目前常把诊断依据分为以下五级：•（1）临床诊断指仅根据临床症状、体征，参考疾病发展规律，在排除非肿瘤性疾病后所作出的诊断。目前通常仅用于回顾性死因调查，一般不能作为治疗依据。•（2）专一性检查（理化）诊断指在临床符合肿瘤的基础上，结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。如肺癌时X线胸片上见到块影，消化道肿瘤的X线钡剂造影，肝癌时超声显像异常或血清甲胎蛋白测定阳性以及CT和MRI对胰、肾、脑等深部肿瘤的诊断。•（3）手术诊断指通过手术或各种内腔镜检查，根据肉眼看到赘生物而作出的诊断，但未取材经病理学证实。•（4）细胞病理学诊断根据各项脱落细胞学检查和（或）穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病时的外周血片检查等•（5）组织病理学诊断为各种肿瘤经粗针穿刺、切取或切除后制成病理切片后的组织病理学诊断，包括白血病的骨髓穿刺涂片检查诊断等。•上述五级诊断，其依据可靠性依次递增，故组织病理学诊断为生前最理想的肿瘤诊断依据。五肿瘤的治疗•5.1手术治疗•5.2肿瘤的放射治疗•5.3肿瘤的化学治疗•（一）、药物种类•根据药物对细胞周期作用分类：细胞增殖周期包含DNA合成的各时相（G0、G1、G2、S．M期）。根据药物对细胞增殖周期作用的不同可分为：•（1）细胞周期非特异性药物：该类药物对增殖或非增殖细胞均有作用。•（2）细胞周期特异性药物：作用于细胞增殖的整个或大部分周期时相者。•（3）细胞周期时相特异药物：药物选择性作用于某一时相•目前为了提高抗肿瘤药物的疗效，临床常联合用药，如同时或序贯应用几种不同类型、毒性不相重复和互不交叉耐药的抗肿瘤药。在给药途径方面除一般常用的传统方法外，已有采用腔